El cáncer de esófago, es una de las principales causas de muertes a nivel mundial, es una neoplasia que se origina por la aparición de células cancerígenas en las paredes del tejido celular del esófago. Tiene diferentes factores de riesgo que lo pueden ocasionar, además de tener una sintomatología bastante común, conoce más en este artículo.
¿Qué es el cáncer de esófago?
Se entiende como cáncer de esófago al cáncer que se produce en el esófago, un tubo largo y hueco que va desde la garganta hasta el estómago. El esófago ayudar a trasladar los alimentos que ingiere desde la parte posterior de la cavidad bucal (iniciando en la garganta) hasta el estómago para que sean digeridos.
Por consiguiente, usualmente inicia en el tejido celular que se encuentra en la parte interna del esófago. Puede aparecer en diferentes sitios del mismo órgano, los hombres son más propensos a padecer la neoplasia que las mujeres, se caracteriza por ser la sexta enfermedad con mayor índice de mortalidad de cáncer, a nivel mundial. Sus tasas de aparición varían según las regiones, ya que por ejemplo en algunas su aparición se debe al alto consumo de tabaco, alcohol e incluso malos hábitos alimenticios (que pueden ocasionar obesidad).
El cáncer de esófago se produce cuando se desarrollan células cancerosas en el esófago, una estructura en forma de tubo que va desde la garganta hasta el estómago. La comida va de la boca al estómago a través del esófago. La neoplasia inicia en la capa interna del esófago y puede prolongarse a otro tejidos celulares del esófago u otras partes del cuerpo (metástasis).
Existen dos tipos de cáncer de esófago conocidos, uno de ellos es el carcinoma de células escamosas, que son aquellas que se encargan de rodear el tejido celular del interior del esófago y su neoplasia puede prolongarse a lo largo de todo el órgano. El otro tipo se llama adenocarcinoma, que es un cáncer que se desarrolla a partir de las células de las glándulas.
Para que desarrolle adenocarcinoma en el esófago, las células escamosas que normalmente recubren el esófago son reemplazadas por células de la glándula. Esto ocurre típicamente en el esófago inferior cerca del estómago y se cree que está relacionado en gran medida con la exposición ácida al esófago inferior.
El cáncer de esófago se considera una neoplasia maligna grave con respecto al pronóstico y la tasa de mortalidad. Contabilizando más de 400.000 muertes en todo el mundo, el carcinoma esofágico es el octavo cáncer más común y la sexta causa más común de muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo, en las naciones en desarrollo representan más del 80% del total de casos y muertes.
Se informaron más de 490000 casos nuevos de cáncer de esófago, como índice elevado de la tasa de mortalidad. Si bien se espera que muchos otros tipos de cáncer disminuyan su incidencia en los próximos para 2025, se espera que tenga una prevalencia del cáncer de esófago aumente en un 140%.
En el año 2013, exisiteron 17.990 casos nuevos y 15.210 muertes, según los estudios realizados. A pesar de los muchos avances en el diagnóstico y tratamiento, la tasa de supervivencia a 5 años para todos los pacientes diagnosticados con cáncer de esófago oscila entre el 15% y el 20% . La epidemiología del cáncer de esófago en las naciones desarrolladas ha cambiado drásticamente en los últimos cuarenta años.
En los años 70´s, el carcinoma de células escamosas (CCE) fue responsable de más del 90% de los casos de carcinoma de esófago en muchos lugares del mundo. El adenocarcinoma se ha convertido en la principal causa de cáncer de esófago en los Estados Unidos y Europa, representando el 80% de los casos.
En 1975, el adenocarcinoma esofágico (EAC) afectó a cuatro personas por millón, y para el milenio la tasa había aumentado a veintitrés personas por millón. Por lo que es el cáncer de más rápido crecimiento en los Estados Unidos y parte de Europa que en otras regiones del mundo, de acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer. Por lo que existe, ciertas diferencias considerables de incidencia de cáncer de esófago sobre la base de las variaciones geográficas y raciales, que pueden estar relacionadas con las diferencias en la exposición a los factores de riesgo.
Factores de riesgo
Hay una serie de factores que aumentan el riesgo de una persona de desarrollar cáncer de esófago, entre estos están:
- Fumar tabaco o cigarrillo
- Consumo fuerte de alcohol
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en la cual el contenido y el ácido del estómago regresan al esófago
- Esófago de Barrett, que es una afección que afecta la parte inferior del esófago y puede provocar cáncer de esófa, puede ser causado por ERGE. Con el tiempo, el ácido estomacal en el esófago puede causar cambios en las células que aumentan el riesgo de adenocarcinoma.
Además, ciertos grupos (hombres, ancianos y personas obesas) tienen un mayor riesgo de cáncer de esófago. El riesgo de adenocarcinoma de esófago es mayor en hombres blancos, pero el carcinoma de células escamosas del esófago es más común en hombres asiáticos y hombres de color. Se recomienda ir al médico si se sospecha de su aparición.
Si al paciente se le diagnóstico con esófago de Barret, que como se menciona anteriormente es un padecimiento que puede dar aparición al cáncer de esófago, por el reflujo ácido de estomago (que puede originar de igual forma cáncer de estómago), debe preguntar al médico la sintomatología la cual se debe tener en cuenta, por si este padecimiento empeora o no. La detección sistemática del cáncer de esófago no se realiza de forma rutinaria, excepto en los pacientes con esófago de Barrett debido a la falta de otros grupos de alto riesgo fácilmente identificables.
¿Cuáles son sus causas?
Los dos tipos principales (es decir, el carcinoma del tejido celular escamoso y el adenocarcinoma) tienen distintos factores de riesgo. El carcinoma de células escamosas está relacionado con factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo y el alcohol, también se ha relacionado con los efectos del reflujo ácido a largo plazo. El tabaco es un factor de riesgo para ambos tipos, además son más comunes en personas mayores de 60 años.
Carcinoma de células escamosas
Los principales factores de riesgo por lo cual se puede originar un carcinoma de tejido celular escamoso en el esófago, es el tabaquismo (tanto cuando se fuma o se mastica), además del consumo excesivo del alcohol. Cuando se mezcla la nicotina con el alcohol, hace que presente una respuesta sinérgica, por lo cual se le atribuye como una de las causas principales de la formación de la neoplasia. Por lo que, normalmente en los hombres se presenta el cáncer usualmente por la combinación de estos compuestos.
Los riesgos asociados con el alcohol parecen estar relacionados con el metabolito de aldehído y con mutaciones en ciertas enzimas relacionadas. Tales variantes metabólicas son relativamente comunes en Asia. Otros factores de riesgo relevantes incluyen el consumo regular de bebidas muy calientes (más de 65 ° C o 149 ° F) y la ingestión de sustancias cáusticas.
Los altos niveles de exposición alimentaria a las nitrosaminas (compuestos químicos que se encuentran tanto en el humo del tabaco como en ciertos alimentos) también parecen ser un factor de riesgo relevante. Los patrones dietéticos que de son degeneradores suelen determinar exposiciones a nitrosaminas, a través de ciertas carnes e incluso parrillas, e injerencia baja de alimentos. Si hay existencia de traumatismo físico en las paredes del esófago, también puede ser un factor de riesgo, esto puede pasar cuando se ingieren bebidas en exceso calientes.
Adenocarcinoma
Se denomina como el cáncer de esófago en las paredes internas bajas del mismo, se origina principalmente como una consecuencia del esófago de Barret. El predominio masculino es particularmente fuerte en este tipo de cáncer de esófago, que ocurre de 7 a 10 veces más frecuentemente en hombres. Este desequilibrio puede estar relacionado con las características e interacciones de otros factores de riesgo conocidos, incluidos el reflujo ácido y la obesidad.
Los efectos erosivos a largo plazo del reflujo ácido (una afección extremadamente común, también conocida como enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE) se han relacionado fuertemente con este tipo de cáncer. La ERGE prolongada puede inducir un cambio del tipo de célula en la porción inferior del esófago en respuesta a la erosión de su revestimiento escamoso.
Este fenómeno, conocido como esófago de Barrett, parece aparecer unos 20 años más tarde en mujeres que en hombres, se dice que puede ser a raíz de factores hormonales. Tener reflujo gastroesofágico o reflujo biliar sintomático hace que el esófago de Barrett sea más probable, lo que a su vez aumenta el riesgo de nuevos cambios que en última instancia pueden conducir a adenocarcinoma. Aunque se tenga esófago de Barret en ocasiones no origina adenocarcinoma.
Sufrir de obesidad o padecer de sobrepeso parece estar asociado con un mayor riesgo. La asociación con la obesidad parece ser la más fuerte de cualquier tipo de cáncer relacionado con la obesidad, aunque las razones para esto siguen sin estar claras. La obesidad que perjudica al abdomen parece tener bastante importancia, por su asociación con este tipo de neoplasia, así como con la ERGE y el esófago de Barrett. Este tipo de obesidad es característico de los hombres, ya que fisiológicamente, estimula la ERGE y también tiene otros efectos inflamatorios crónicos.
Por ejemplo, la infección bacteriana por Helicobacter pylori (una ocurrencia común que se cree que afectó a más de la mitad de la población mundial) no es un factor de riesgo para el adenocarcinoma esofágico y en realidad parece ser protectora del órgano. Aunque es una de las causas principales, por las cual se origina el reflujo, y por consiguiente el cáncer de estómago, se demostró que la enfermedad puede tener un índice bajo con la aparición de adenocarcinoma esofágico hasta un 49.99%, no obstante, no se conoce una explicación científica la cual demuestre un efecto protector.
Las hormonas de las mujeres, suelen tener un factor que protege, ya que la enfermedad cancerígena además de ser poco común en las mujeres, se suele producir mucho más tarde en la vida, hasta un período de diferencia de 25 años, sin embargo hay estudios que determinan que variados factores encargados de reproducir, no manifiestan una imagen concreta, cuando la madre está en período de lactancia su riesgo disminuye de forma significativa.
El tabaquismo aumenta el riesgo, aunque el efecto en el adenocarcinoma esofágico es leve en comparación con el del carcinoma de células escamosas, y no se ha demostrado que el alcohol sea una causa contundente.
Condiciones relacionadas
El cáncer de cabeza y cuello se asocia con segundos tumores primarios en la región (Ver artículo: Tumor en el cerebro) , incluidos los carcinomas de células escamosas esofágicas, debido a las células cancerígenas en el campo (es decir, una reacción regional a la exposición a carcinógenos a largo plazo).
La terapia para otras afecciones en el tórax es un factor de riesgo para el adenocarcinoma esofágico, ya que la lesión corrosiva del esófago al tragar accidental o intencionalmente sustancias cáusticas es un factor de riesgo para el carcinoma de células escamosas.
La tilosis con cáncer de esófago es rara enfermedad familiar con herencia autosómica dominante que se ha relacionado con una mutación en el gen RHBDF2, presente en el cromosoma 17, que implica un engrosamiento de la piel de las palmas y las plantas y un alto riesgo de carcinoma epidermoide de por vida.
Asimismo, la acalasia (es decir, la falta del reflejo involuntario en el esófago después de la deglución) parece ser un factor de riesgo para los dos tipos principales de cáncer de esófago, al menos en los hombres, debido al estancamiento de alimentos y bebidas atrapados. El síndrome de Plummer-Vinson (una enfermedad rara que involucra las redes esofágicas) también es un factor de riesgo. Existe alguna evidencia que sugiere una posible asociación causal entre el virus del papiloma humano (VPH) y el carcinoma escamoso esofágico.
La relación entre estas patologías no está clara. La posible relevancia del VPH podría ser mayor, en lugares que tienen una incidencia particularmente alta de esta forma de la enfermedad como en algunos países asiáticos, incluida China. Existe una asociación entre la enfermedad celíaca y el cáncer de esófago.
Los pacientes que padecen de la enfermedad celíaca, que no ha sido tratada, pueden tener un riesgo mayor a padecer de la neoplasia, aunque puede disminuir el índice de riesgo con el tiempo cuando se diagnostica, se debe a la dieta libre de glutén, que ha sido demostrado como fundamental para el tratamiento, y actúa como protector en contra del desarrollo de células cancerígenas, en las personas que padecen de esta enfermedad.
Las personas con enfermedad celíaca no tratada tienen un riesgo mayor, pero este riesgo disminuye con el tiempo después del diagnóstico, probablemente debido a la adopción de una dieta libre de gluten, que parece tener un papel protector contra el desarrollo de malignidad en personas con enfermedad celíaca.
Patogénesis
Los dos tipos histológicos más comunes de carcinoma esofágico incluyen SCC y adenocarcinoma. Menos del 1% al 2% de todos los cánceres de esófago son sarcomas o carcinomas de células pequeñas. En raras ocasiones, pueden aparecer linfomas, carcinoides y melanomas en el esófago.
El SCC es el tipo más común de cáncer de esófago en todo el mundo. La incidencia general aumenta con la edad, alcanzando un pico en la séptima década. El CCE se produce con la misma frecuencia en el esófago medio e inferior, con una incidencia que es tres veces mayor en las personas de color en comparación a los caucásicos.
Los principales factores de riesgo incluyen el consumo de alcohol y el consumo de tabaco, como se ha mencionado. La mayoría de los estudios han demostrado que el alcohol es el principal factor de riesgo, pero fumar en combinación con el consumo de alcohol puede tener un efecto sinérgico y aumentar el riesgo relativo. El riesgo relativo en los hombres que consumieron tanto tabaco pesado como alcohol fue 35.4% en hombres blancos y 149.2% en hombres negros, en comparación con hombres de la misma raza y región que no fumaban o bebían.
El mecanismo de cómo el tabaco y el alcohol en combinación conducen a un mayor riesgo de cáncer de esófago ha sido ampliamente estudiado. El alcohol puede dañar el ADN celular al disminuir la actividad metabólica dentro de la célula y, por lo tanto, reducir la función de desintoxicación al tiempo que promueve la oxidación. El alcohol es un solvente, específicamente de compuestos liposolubles.
Por lo tanto, los agentes cancerígenos peligrosos dentro del tabaco son capaces de penetrar el epitelio esofágico con facilidad. Algunos de estos en el tabaco incluyen aminas aromáticas, nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos policíclicos, aldehídos y fenoles.
También existe otros agentes, como las nitrosaminas que se encuentran en ciertas verduras saladas y conservas de pescado, también se han visto implicadas en los SCC del esófago. La patogénesis parece estar relacionada con la inflamación del epitelio escamoso que conduce a la displasia y al cambio in situ maligno.
El adenocarcinoma de esófago ocurre en el esófago distal aproximadamente tres cuartas partes del tiempo y tiene un vínculo distintivo con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La ERGE no tratada puede progresar hasta el esófago de Barrett (EB), donde el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago es reemplazado por un epitelio columnar.
El reflujo crónico del ácido gástrico y la bilis en la unión gastroesofágica y el posterior daño al esófago se ha implicado en la patogénesis de la metaplasia de Barrett. La naturaleza exacta de la metaplasia aún está por determinarse, por lo que el diagnóstico del esófago de Barrett se puede confirmar mediante biopsias de la mucosa columnar durante una endoscopia superior.
De acuerdo con los requisitos establecidos por las sociedades de gastroenterología de dfierentes países, la muestra de biopsia debe contener la metaplasia columnar característica del epitelio con células caliciformes para un diagnóstico definitivo. La incidencia del esófago de Barrett aumenta con la edad y es poco común en los niños. Es más común en los hombres que en las mujeres y más común en los blancos en comparación con las poblaciones asiáticas o afroamericanas.
Algunos estudios han demostrado que el riesgo de adenocarcinoma de esófago puede verse afectado por la extensión del esófago revestido por metaplasia esofágica. Cuanto más largo es el segmento del esófago afectado, mayor es el riesgo de adenocarcinoma. Sin embargo, la metaplasia esofágica de longitud pequeña es más común en la población general, muchos casos de adenocarcinoma ocurren en pacientes con metaplasia de longitud corta.
A diferencia del cinco por ciento de los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma de esófago tenían un diagnóstico previo de BE. El riesgo de desarrollar cáncer de esófago es 50-100 veces más probable en aquellos pacientes con esófago de Barret. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con BE no desarrollarán EAC por los estudios realizados; se ha informado que el riesgo anual en pacientes con BE es del 0,12%.
El cribado de BE a través de endoscopia es controvertido y desafiante. Actualmente no se ha formulado un protocolo de detección definitivo debido a la falta de documentación de que los efectos de cribado EAC mortalidad. Una gran cantidad de pacientes con BE no presentarán síntomas de reflujo, por lo que es muy difícil predecir qué pacientes tendrán BE antes de la endoscopia.
A pesar de que no hay datos definitivos para la recomendación universal, la mayoría de las asociaciones gastroenterológicas consideran que la vigilancia endoscópica es «razonable» y «deseable» en pacientes con BE diagnosticada.
El objetivo principal de la vigilancia es identificar la displasia antes de que progrese a una neoplasia maligna invasiva. La técnica endoscópica actual consiste en cuatro biopsias de cuadrante tomadas cada 2 cm en el esófago con líneas columnares para su evaluación histológica. Algunas asociaciones tienen pautas de recomendación sobre la frecuencia con la que se debe realizar la vigilancia según la presencia o ausencia de displasia y el grado de displasia, si está presente.
La endoscopia de vigilancia se recomienda cada 2-3 años en pacientes sin displasia. En pacientes con displasia de bajo grado, se recomienda vigilancia cada 6 meses durante el primer año, si no ha progresado en el primer año, se aplica vigilancia anual. En pacientes diagnosticados con displasia de alto grado (HGD), se han propuesto dos alternativas. Una opción es continuar la vigilancia endoscópica intensiva cada 3 meses hasta que se detecte cáncer intramucoso. La otra alternativa es que el paciente con HGD se someta a una resección endoscópica de la mucosa.
No obstante, la historia natural de HGD es variable, menos del 30% de los pacientes con HGD desarrollarán EAC dentro de los 5 años. Debido al alto riesgo de cáncer, la mayoría de los pacientes con HGD se evalúan como si el cáncer estuviera presente. Otro factor de riesgo para EAC es la obesidad, específicamente en aquellos individuos con una distribución de grasa predominantemente abdominal.
Los adipocitos hipertróficos y las células inflamatorias dentro de los depósitos de grasa crean un ambiente de inflamación de bajo grado, además de generar el desarrollo de tumores a través de la liberación de adipocinas y citocinas. Los adipocitos en el microambiente tumoral suministran producción de energía y apoyan el crecimiento con la progresión del tumor, el pronóstico a largo plazo después de la resección es mejor para el adenocarcinoma en comparación con el SCC.
Un estudio de 1059 pacientes que se sometieron a resección, en la tasa de supervivencia general a 5 años para el grupo de adenocarcinoma fue del 47% en comparación con el 37% para el grupo con CCE.
¿Cuáles son sus síntomas?
Los síntomas que determinan el cáncer de esófago, usualmente no se manifiestan hasta que la neoplasia se haya prolongado a más del 65% del tejido celular del órgano, y ya en este momento, se encuentra muy avanzado. La sintomatología comienza con el estrechamiento del tubo por la manifestación de la masa maligna.
El primer y más común síntoma suele ser dificultad para tragar, que a menudo se experimenta primero con alimentos sólidos y luego con alimentos y líquidos más suaves. El dolor al tragar es menos habitual al principio. Además, está la pérdida de peso que suele ser un síntoma inicial en los casos de carcinoma de células escamosas, aunque por lo general no ocurre en los casos de adenocarcinoma.
La pérdida de peso por pérdida de apetito y desnutrición es común. El dolor detrás del esternón o en la región alrededor del estómago a menudo se siente como ardor de estómago. Con frecuencia, el dolor puede ser severo, empeorando cuando se ingiere comida de cualquier tipo. Otro signo puede ser una tos inusualmente ronca, áspera o ronca, como resultado de la afectación del tumor del nervio laríngeo recurrente.
La presencia del tumor puede alterar las contracciones normales del esófago al tragar. Esto puede provocar náuseas y vómitos, regurgitación de alimentos o tos. También existe un mayor riesgo de neumonía por aspiración debido a que los alimentos ingresan a las vías respiratorias a través de las conexiones anormales (fístulas) que pueden desarrollarse entre el esófago y la tráquea (tráquea).
Los primeros signos de esta seria complicación pueden ser toser al beber o al comer. La superficie del tumor puede ser frágil y sangrar, causando el vómito de la sangre (se puede confundir con el síndrome de Mallory Weiss) . La compresión de las estructuras locales se produce en la enfermedad avanzada, lo que lleva a problemas tales como la obstrucción de la vía aérea superior y el síndrome de la vena cava superior. Puede producirse hipercalcemia (exceso de calcio en la sangre).
Si el cáncer se ha diseminado a otra parte, pueden aparecer síntomas relacionados con la enfermedad metastásica. Los sitios comunes de propagación incluyen los ganglios linfáticos cercanos, el hígado, los pulmones y los huesos. La metástasis hepática puede causar ictericia e hinchazón abdominal (ascitis), esofagitis -Ver artículo: Síntomas de la esofagitis– e incluso colitis.
La metástasis pulmonar puede causar, entre otros síntomas, dificultad para respirar debido al exceso de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural) y disnea (la sensación a menudo de tener alterada de la respiración).
Al principio puede no haber síntomas. En cánceres más avanzados, los síntomas del cáncer de esófago en resumen incluyen:
- Dificultad o dolor al tragar
- Pérdida de peso
- Dolor en el pecho, detrás del esternón
- Tos
- Ronquera
- Pólipos gástricos
- Indigestión y acidez, por lo que se puede originar una gastritis
Esófago de Barret
El esófago de Barrett (EB) es una afección adquirida en la que un revestimiento columnar metaplásico con diferenciación intestinal reemplaza el epitelio escamoso estratificado en el esófago distal. El epitelio metaplásico comprende tres tipos de células diferentes: Epitelio atrófico de tipo gástrico-fúndico que contiene células parietales y principales; un epitelio de tipo transicional con glándulas secretoras de mucosa cardíaca y un epitelio cilíndrico especializado con células caliciformes de tipo intestinal.
Si bien las sociedades gastroenterológicas del mundo consideran que el epitelio especializado con células caliciformes es un requisito para el diagnóstico de Esófago de Barret, las guías británicas consideran la posibilidad de incluir BE con metaplasia gástrica solamente.
La verdadera prevalencia de EB aún no está clara. En los últimos años, los investigadores italianos y suecos han podido mostrar una prevalencia del 1,3% y del 1,6%, respectivamente, aunque en ambos estudios un sesgo de selección puede haber llevado a una sobreestimación. En general, BE se desarrolla en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico crónico (GERD) y es aproximadamente 10 veces más frecuente en individuos que se quejan de síntomas de reflujo.
El esófago de Barret, es el único precursor conocido del adenocarcinoma esofágico (EAC), con una tasa de conversión anual de aproximadamente 0.3% .8-10 En los últimos años las estadísticas del Reino Unido y otros lugares de Europa, el esófago fue calificado como el 7 ° órgano de cáncer más común entre los hombres y el 14 ° entre las mujeres. Sin embargo, la malignidad esofágica fue la cuarta causa más común de muerte relacionada con el cáncer en hombres y la sexta en mujeres en esta área geográfica.
Aunque estos datos se relacionan con los dos tipos histológicos más comunes, el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas (SCC), se sabe que el pronóstico general de estos dos tipos de cáncer es similar. La discrepancia entre las tasas de incidencia y mortalidad se debe al hecho que el cáncer de esófago es de naturaleza agresiva y relativamente asintomático en etapas tempranas, lo que conduce a una tasa de supervivencia general a 5 años baja (menor a 15%).
Por consiguiente, tiene una mayor incidencia de SCC en los países de África y Asia. Cabe destacar que la incidencia del adenocarcinoma esofágico ha aumentado de manera preocupante en las últimas 3 a 4 décadas en el mundo occidental, donde se ha convertido en la neoplasia maligna de esófago más frecuente. De acuerdo con esto, la ERGE también está aumentando en incidencia en la población occidental y se ha encontrado que es el diagnóstico gastrointestinal (GI) más común en pacientes ambulatorios en América del Norte.
¿Cuáles son sus tipos?
Generalmente, el cáncer de esófago se manifiesta usualmente con carcinomas que son provenientes del epitelio o del recubrimiento del tejido celular externo del esófago. La gran mayoría de las neoplasias del esófago, suelen ser parte de dos clasificaciones, que son el carcinoma de células escamosas del esófago (suelen parecerse al cáncer de la cabeza o del cuello en apariencia), provocado por el consumo excesivo de tabaco y alcohol.
Además, los adenocarcinomas esofágicos que se asocian al reflujo y el esófago de Barret, en la pared superior suele ser de células escamosas y en la inferior de adenocarcinoma.
Las clasificaciones histológicas anómalas de la neoplasia del esófago, van a depender de las composiciones del carcinoma de células escamosas y tumores fuera del epitelio, como por ejemplo leiomiosarcoma, melanoma maligno, rabdomiosarcoma y linfoma.
Las etapas del cáncer de esófago reciben un número (I a IV); cuanto mayor es el número, más avanzado es el cáncer. Las etapas son:
Etapa 0. Las células anormales (aún no cáncer) se encuentran solo en la capa de células que recubren el esófago.
Etapa I. Las células cancerosas se encuentran solo en la capa de células que recubren el esófago.
Etapa II. El cáncer ha alcanzado la capa muscular o la pared externa del esófago. Además, el cáncer se puede haber propagado a 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos (glándulas pequeñas que forman parte del sistema inmunitario).
Etapa III. El cáncer ha llegado más profundamente a la capa muscular interna o a la pared del tejido conectivo. Se puede haber diseminado más allá del esófago hacia el órgano circundante y / o se ha diseminado a más ganglios linfáticos cerca del esófago.
Etapa IV. Esta es la etapa más avanzada. El cáncer se diseminó a otros órganos en el cuerpo y / o los ganglios linfáticos alejados del esófago.
Hay varias pruebas para determinar la etapa del cáncer de esófago, que incluyen:
- Radiografía de pecho. Se hace a través de estudios médicos.
- Broncoscopia. La tráquea (tráquea) y las vías respiratorias se examinan con un broncoscopio, un tubo delgado e iluminado que se inserta a través de la nariz o la boca. Este examen se usa para verificar la participación del cáncer en la tráquea o las vías aéreas de ramificación.
- Tomografía computarizada, es un procedimiento que crea imágenes nítidas del interior del cuerpo.
- Ultrasonido endoscópico o endosonografía. Utilizado durante la endoscopia, las ondas de sonido rebotan en los órganos del cuerpo para crear imágenes llamadas ecografías. Esta prueba puede proporcionar más información sobre el tamaño y la extensión del tumor.
- Toracoscopia. Se coloca un endoscopio en el tórax a través de una incisión para examinar el interior del tórax y buscar los ganglios linfáticos y otros órganos del tórax que pueden tener cáncer diseminado. Las biopsias se pueden hacer durante este procedimiento.
- Laparoscopia. El tubo iluminado se inserta a través de una incisión en el abdomen para examinar los órganos abdominales y tomar muestras de tejido para verificar la propagación del cáncer.
Epidemiología
El cáncer de esófago es el octavo cáncer diagnosticado con más frecuencia en todo el mundo, y debido a su mal pronóstico es la sexta causa más común de muerte relacionada con el cáncer. Causó aproximadamente 400,000 muertes en 2012, representando aproximadamente el 5% de todas las muertes por cáncer (aproximadamente 456,000 nuevos casos fueron diagnosticados, representando aproximadamente el 3% de todos los cánceres).
El ESCC comprende 60-70% de todos los casos de cáncer de esófago en todo el mundo, mientras que EAC representa un 20-30% más (melanomas, leiomiosarcomas, carcinoides y linfomas son tipos menos comunes). La incidencia de los dos tipos principales de cáncer de esófago varía mucho según las áreas geográficas. En general, ESCC es más común en el mundo en desarrollo, y EAC es más común en el mundo desarrollado.
La tasa de incidencia mundial de ESCC en 2012 fue de 5.2 casos nuevos por cada 100,000 personas-años, con predominio masculino (7.7 por 100,000 en hombres vs. 2.8 en mujeres). Era el tipo común en el 90% de los países estudiados. La ESCC es particularmente frecuente en el llamado «cinturón asiático de cáncer de esófago», una zona que atraviesa el norte de China, el sur de Rusia, el noreste de Irán, el norte de Afganistán y el este de Turquía.
En 2012, alrededor del 80% de los casos de ESCC en todo el mundo se produjeron en Asia central y sudoriental, y más de la mitad (53%) de todos los casos se produjeron en China. Los países con las tasas de incidencia nacionales más altas estimadas fueron (en Asia) Mongolia y Turkmenistán y (en África) Malawi, Kenya y Uganda. Hace tiempo que se reconoce el problema del cáncer de esófago en las partes orientales y meridionales del África subsahariana, donde parece predominar la ESCC.
En los países occidentales, EAC se ha convertido en la forma dominante de la enfermedad, después de un aumento en la incidencia en las últimas décadas (en contraste con la incidencia de ESCC, que se ha mantenido en gran medida estable, ya que no ha aumentado).
En 2012, la tasa de incidencia global para EAC fue de 0,7 por 100.000 con un fuerte predominio masculino (1.1 por 100.000 en hombres frente a 0.3 en mujeres). Las áreas con tasas de incidencia particularmente altas incluyen el norte y el oeste de Europa, América del Norte y Oceanía. Los países con las tasas registradas más altas fueron Reino Unido, Países Bajos, Irlanda, Islandia y Nueva Zelanda.
Diagnóstico
Se hace una evaluación clínica, aunque es posible que se sospeche un tumor oclusivo en una ingesta de bario, el diagnóstico se realiza mejor con un examen con un endoscopio. Por lo que se pasa un tubo con flexibilidad con una luz y una cámara hacia la parte interior del esófago y examinar la pared, y se denomina esofagogastroduodenoscopia. Las biopsias tomadas de lesiones sospechosas se examinan histológicamente para detectar signos de malignidad.
Se necesitan pruebas adicionales para evaluar cuánto se ha diseminado el cáncer. La tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen y la pelvis puede evaluar si el cáncer se ha diseminado a tejidos adyacentes u órganos distantes (especialmente al hígado y los ganglios linfáticos). La tomografía computariza limita su capacidad de poder encontrar neoplasias en algunos ganglios u otros órganos, que son más grandes de 2 cm.
La tomografía por emisión de positrones también se usa para estimar la extensión de la enfermedad y se considera más precisa que la TC sola. La ecografía endoscópica esofágica puede proporcionar información de estadificación sobre el nivel de invasión tumoral y posible diseminación a los ganglios linfáticos regionales.
La ubicación del tumor generalmente se mide por la distancia de los dientes. El esófago (25 cm o 10 de largo) se divide comúnmente en tres partes para determinar la ubicación. Los adenocarcinomas tienden a manifestar ceca del tejido estomacal y los carcinomas cerca de la garganta, pero se pueden aparecer en cualquier área del órgano.
Para diagnosticar el cáncer de esófago, su médico revisará sus síntomas, su historial médico y lo examinará. Además, él o ella puede ordenar ciertos análisis de sangre y radiografías.
Las pruebas para el cáncer de esófago pueden incluir:
- Radiografía con bario: En la que se bebe un líquido que cubre el esófago. Esto hace que el esófago se destaque en la radiografía para que su médico pueda identificar ciertos problemas.
- Endoscopia: El médico pasa un endoscopio, un tubo delgado e iluminado, por la garganta hacia el esófago para examinarlo. La ecografía endoscópica utiliza ondas de sonido para proporcionar más información sobre la extensión de la afectación tumoral en tejidos cercanos.
- Biopsia: Durante una endoscopia, el médico puede tomar células o tejido de su esófago. Las células se examinan bajo un microscopio para detectar la presencia de cáncer.
- Se pueden realizar otras pruebas, como tomografía computarizada (TC), tomografía por respuesta de positrones (TEP), toracoscopia y laparoscopia, para determinar si el cáncer se ha prolongado o ha hecho metastasis. Este proceso se llama «puesta en escena», el médico necesita esta información para planificar su tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento se maneja mejor por un equipo multidisciplinario que cubre las diversas especialidades involucradas, en este caso la gastroenterología. Se le debe asegurar al paciente que tendrá una dieta nutritiva específica, por lo que también su salud bucal debe estar respaldada. El tratamiento se elegirá dependiendo de las causas por las cuales se originó el cáncer, la etapa y el tipo de neoplasia que es, además se debe tomar en cuenta si existe otro padecimiento asociado.
En general, el tratamiento con intención curativa se restringe a la enfermedad localizada, sin metástasis a distancia, en tales casos, puede considerarse un enfoque combinado que incluya la cirugía. La enfermedad que está diseminada, metastásica o recurrente se trata de manera paliativa, en este caso, la quimioterapia se puede usar para prolongar la supervivencia, mientras que tratamientos como la radioterapia o la colocación de stents pueden usarse para aliviar los síntomas y facilitar la deglución. A continuación se describen:
Cirugía
Si la neoplasia de diagnóstico mientras el cáncer estaba en una etapa primaria, se puede hacer una cirugía que pueda curar el órgano afectado, ya que ciertos tumores pequeños solo perjudican la mucosa que rodea al esófago, por lo cual se pueden extirpar a través de un proceso denominado resección endoscópico de mucosa.
A diferencia, de la cirugía curativa que en laceraciones de etapas primarias, implican que se erradique todo o gran parte del esófago, este procedimiento se denomina esofagectomía, aunque suele ser una cirugía muy complicado, con una tasa alta de mortalidad y dificultades postoperatorias.
Sin embargo, existen los beneficios quirúrgicos que se ven más en los carcinomas de células escamosas que en los adenocarcinomas, existen variadas opciones de cirugía, y aunque hayan casos con particularidades, el médico podrá estudiar y decidir cual es el mejor tratamiento. Además, de que todo dependerá de la ubicación y las singularidades de la neoplasia, con otros factores como el estado físico del paciente.
La calidad de vida probable después del tratamiento es un factor relevante cuando se considera la cirugía. Los resultados beneficiones, suelen ser mejores en los centros médicos donde los procedimientos se hacen frecuentemente. Si la neoplasia se ha prolongado a otras partes del cuerpo, la esofagectomía no se realiza normalmente.
La esofagectomía es la extirpación de parte del esófago, como suele acortarse la longitud del esófago, otra parte del tracto digestivo se estira hacia arriba a través de la cavidad torácica y se interpone. Por lo general, es el estómago o parte del intestino grueso (colon) o yeyuno. La reconexión del estómago a un esófago acortado se denomina anastomosis esofagogástrica.
Este procedimiento se puede realizar usando varios métodos. La elección del abordaje quirúrgico depende de las características y la ubicación del tumor, y la preferencia del cirujano. Se carece de evidencia clara de los ensayos clínicos para los cuales los enfoques dan los mejores resultados en diferentes circunstancias, ya que dependerá de los factores mencionados anteriormente.
Se deben tomar decisiones sobre como entrar a la anatomía, ya que puede ser de manera transhiatial (como tratar una hernia de hiato) o transtorácico . Cuando se abre el cuerpo con un corte transhiatal, se cohibe de abrir la caja torácica, por lo cual se hacen incisiones en la parte baja del abdomen y otra en el cuello. Por consiguiente, se desenfrena la parte baja del esófago por lo que se libera de tejidos circundantes, que puede cortarse si es necesario no.
El estómago se va empujando mediante el hiato del esófago, que es un agujero por donde pasa el esófago, mediante el diafragma, uniéndose al esófago por el cuello. A diferencia de la incisión transtorácica, que se hace ingresando mediante la caja torácica, por lo que se hace una laparotomía para comenzar, además de la construcción de otro tubo gástrico, seguido de una toracotomía para proseguir a la extirpación de la neoplasia y hacer una anastomosis esofagogástrica.
Si la persona no puede tragar nada, se puede insertar un stent esofágico para mantener abierto el esófago; los stents también pueden ayudar a ocluir fístulas. Una sonda nasogástrica puede ser necesaria para continuar con la alimentación mientras se administra el tratamiento para el tumor, y algunos pacientes requieren una gastrostomía (orificio de alimentación en la piel que da acceso directo al estómago).
Los dos últimos tratamientos son especialmente importantes si el paciente tiende a aspirar alimentos o saliva en las vías respiratorias, lo que predispone a la neumonía por aspiración.
Quimioterapia y radioterapia
La quimioterapia depende del tipo de tumor, pero tiende a ser a base de cisplatino (o carboplatino u oxaliplatino) cada tres semanas con fluorouracilo (5-FU) de forma continua o cada tres semanas. En estudios más recientes, la adición de epirrubicina fue mejor que otros regímenes comparables en cáncer avanzado no resecable.
Posterior a una cirugía, se puede implementar quimioterapia antes de ella, después de ella para reducir el riesgo de aparición y por si no se puede realizar, se hace uso de cisplatino y 5-FU. Algunos estudios clínicos, han comparado laos estudios de quimioterapia, ya que se comparan los compuestos que se utilizan, como lo es la epirrubicina o el citasplatino, para ver cual puede ser más eficaz.
La radioterapia se administra antes, durante o después de la quimioterapia o cirugía, y algunas veces por sí solo para controlar los síntomas. En pacientes con enfermedad localizada concontraindicaciones para la cirugía, la «radioterapia radical» puede usarse con intención curativa. Otros tratamientos se han empleado en formas de terapia endoscópica para la enfermedad en etapas 0 y I: separación endoscópica de la mucosa (EMR) y ablación de la mucosa utilizando radiofrecuencia ablación, terapia fotodinámica, láser Nd-YAG o coagulación con plasma de argón.
La terapia con láser es el uso de luz de alta intensidad para destruir las células tumorales mientras afecta solo al área tratada. Esto generalmente se hace si el cáncer no se puede eliminar mediante cirugía. El alivio de un bloqueo puede ayudar con el dolor y la dificultad para tragar. La terapia fotodinámica, un tipo de terapia con láser, implica el uso de medicamentos que son absorbidos por las células cancerosas; cuando se exponen a una luz especial, los fármacos se activan y destruyen las células cancerosas.
Pronóstico
El conteo de plaquetas se ha usado para ayudar a determinar el pronóstico de otros cánceres porque las plaquetas son un componente integral de los procesos de inflamación. El recuento de plaquetas está inversamente relacionado con el pronóstico del cáncer, ya que un recuento plaquetario más alto se correlaciona con un pronóstico más precario.
El corte absoluto para el recuento de plaquetas como factor pronóstico ha sido debatido. En un estudio de ESCC, los recuentos de plaquetas fueron más altos en pacientes con tumores grandes. Se determinó que los pacientes con plaquetas mayores o iguales 205000 tenían una mejor tasa de supervivencia a 5 años que los pacientes con plaquetas mayor índice a 205000, especialmente cuando los ganglios estaban afectados.
La longitud del tumor se utiliza como un factor pronóstico en ESCC, pero el punto de corte de la longitud en la predicción de la supervivencia ha sido impugnada. Investigadores en el occidente analizaron la longitud del tumor en la población anciana (más de 60 años) y el punto de corte se calculó en 4.0 cm. Los pacientes con una longitud tumoral menor a 4,0 cm tuvieron una mejor supervivencia a 5 años que aquellos con una longitud tumoral mayor 4,0 cm, especialmente con un grado T3-4 o pacientes nodales negativos.
El cáncer causa un estado de hipercoagulabilidad y este entorno alienta a los tumores a crecer y producir más procoagulantes. Los dímeros D son el producto final de la fibrina y la fibrinólisis y se ha informado que están asociados con el pronóstico del tumor, el estadio del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la supervivencia general.
Un estudio analizó los niveles plasmáticos de dímero D en pacientes con cáncer de esófago antes y después de la cirugía, así como en pacientes sin cáncer. Su investigación demostró que los niveles altos de D-dímeros en el estado preoperatorio se correlacionaban con un estadio tumoral más alto y la cirugía causaba que más pacientes tuvieran un estado de hipercoagulabilidad que acortaba su tiempo de supervivencia.
Asimismo, la nutrición es un factor importante que influye en los pacientes con cáncer de esófago durante su período perioperatorio. Se observó una nutrición enteral temprana para proteger la mucosa intestinal, mejorar el estado nutricional y aumentar el estado inmunológico de los pacientes sometidos a esofagectomía. La nutrición enteral protegió la mucosa intestinal al mantener la barrera intestinal contra las endotoxinas plasmáticas.
Otro estudio analizó la inmunonutrición en pacientes con cáncer de cabeza y cuello o cáncer de esófago sometidos a quimiorradioterapia. Por lo que se midieron los niveles plasmáticos de arginina, ácido eicosapentaenoico, ácido docosahexaenoico y nucleótidos en pacientes sometidos a quimiorradioterapia, que recibieron una fórmula de Nutrición Enteral moduladora del sistema inmunitario (IEN) o una fórmula isocalórica e isonitrogenada.
Los pacientes con IEN tuvieron menos pérdida de peso, aumentaron los antioxidantes y mantuvieron sus capacidades funcionales en comparación con aquellos con la fórmula SEN.
Prevención
Se pueden tomar medidas para reducir su riesgo de cáncer de esófago. Por ejemplo:
- Dejar de fumar. Si fuma, hable con su médico sobre estrategias para dejar de fumar. Los medicamentos y el asesoramiento están disponibles para ayudarlo a dejar de fumar. Si no ingiere tabaco, no comience.
- Beber alcohol con moderación. Si decide beber alcohol, hágalo con moderación. Para adultos sanos, eso significa hasta una bebida al día para mujeres de todas las edades y hombres mayores de 65 años, y hasta dos bebidas al día para hombres de 65 años o menos.
- Come más frutas y vegetales. Agregar una variedad de coloridas frutas y verduras a su dieta.
- Mantener un peso saludable. Si tiene sobrepeso u obesidad, hable con su médico sobre estrategias para ayudarlo a perder peso. Intente una pérdida de peso lenta y constante de 1 o 2 libras por semana.