El síndrome de Mallory Weiss, es un padecimiento que generalmente se origina por ataques de vómitos o de tos muy severos, lo cual provoca sangrado en el área del estomago y el intestino, porque lo lastima de cierta manera. En ocasiones, puede ser ocasionado por episodios de epilepsia, conoce más sobre la afección en este artículo.

¿Qué es el síndrome de Mallory Weiss?

El síndrome de Mallory Weiss se caracteriza por una hemorragia gastrointestinal alta secundaria a laceraciones longitudinales de la mucosa (conocidas como desgarros del síndrome de Mallory Weiss) en la unión gastroesofágica o cardias gástricas. La descripción original de Mallory y Weiss en 1929 (la primera vez que se vio el síndrome) involucró a pacientes con náuseas y vómitos persistentes después de una borrachera alcohólica.

Sin embargo, el síndrome de Mallory Weiss puede ocurrir después de cualquier evento que provoque un aumento repentino de la presión intragástrica o del prolapso gástrico en el esófago, incluida la ecocardiografía transesofágica previa.

Los desgarros de Mallory-Weiss representan aproximadamente el 1-15% de los casos de hemorragia gastrointestinal alta.  Aunque el rango de edad varía ampliamente, las personas afectadas generalmente son de mediana edad (40-50 años), y los hombres tienen una incidencia más alta que las mujeres en una proporción de 2-4: 1.

Es probable que se produzca una rotura de Mallory-Weiss como resultado de un gran gradiente de presión transmural transitorio y de rápido crecimiento en la región de la unión gastroesofágica. La distensión aguda del esófago inferior no disgresible también puede producir una rotura lineal en esta región.

Con un aumento rápido de la presión intragástrica debido a factores precipitantes, como arcadas o vómitos, el gradiente de presión transmural aumenta drásticamente a través de la hernia hiatal, que colinda con una zona baja de presión intratorácica.  Si las fuerzas de corte son lo suficientemente altas, finalmente se produce una laceración longitudinal, dentro de la hernia, es más probable que la ruptura afecte a la curvatura menor del cardias gástrico, que es relativamente inmóvil en comparación con el resto del estómago.

Otro mecanismo potencial para los desgarros de Síndrome de Mallory Weiss es el prolapso violento o la invaginación de la parte superior del estómago hacia el esófago, como se puede observar durante las fuertes arcadas en la endoscopia.

Factores de riesgo

Los factores precipitantes incluyen arcadas, vómitos, esfuerzo, hipo, tos, terapia de gritos primarios, traumatismo abdominal cerrado y reanimación cardiopulmonar. En algunos casos, no se puede identificar ningún factor desencadenante aparente. Un estudio informó que el 25% de los pacientes no tenían un factor de riesgo identificable.

La presencia de una hernia hiatal es un factor predisponente y se encuentra en 35-100% de los pacientes con desgarros de Síndrome de Mallory Weiss. Durante las náuseas o los vómitos, el gradiente de presión transmural es mayor dentro de la hernia que en el resto del estómago, y es el lugar donde es más probable que se produzca una rotura (ver Mecanismos potenciales para las lágrimas de Mallory Weiss).

Los desgarros de Mallory-Weiss generalmente están asociados con otras lesiones de la mucosa. En un estudio, el 83% de los pacientes presentaban anomalías adicionales de la mucosa que contribuían potencialmente a la hemorragia o que en realidad causaban arcadas y vómitos que inducirían estas lágrimas. Por lo que, los desgarros iatrogénicos son poco comunes, considerando la frecuencia con la que los pacientes presentan arcadas durante la endoscopia. La prevalencia informada es de 0.07-0.49%.

Están asociados con la ecocardiografía transesofágica (TEE) (MWa) pueden ser un síndrome clínico distinto de los desgarros de síndrome de Mallory Weiss no asociados con TEE (MWu).  En una revisión de la literatura que comprende 17 casos identificados de MWa y una serie informada de 73 casos de MWu, Cappell y cols. Observaron que los pacientes con MWa tenían una edad media significativamente mayor, mayores tasas de anticoagulación concomitante y una mayor mortalidad.

Síntomas

La hematemesis está presente en el 85% de los pacientes. De hecho, la presentación clásica consiste en un episodio de esta después de un ataque de náuseas o vómitos, aunque esta presentación puede ser menos común de lo que se pensaba. Varios médicos encontraron que se obtuvo una historia típica en solo alrededor del 30% de los pacientes. En un estudio de otros doctores, se informó hematemesis en la primera emesis en el 50% de los pacientes.

Los síntomas de presentación menos comunes incluyen melena, hematoquecia, síncope y dolor abdominal, y se ha informado el uso excesivo de alcohol en 40-75% de los pacientes,  y se ha informado el uso de aspirina en hasta 30% de los pacientes.

Los signos físicos específicos generalmente no están presentes en los desgarros del síndrome de Mallory Weiss. Sin embargo, los hallazgos físicos se relacionan con la frecuencia y el grado de pérdida de sangre gastrointestinal. La taquicardia, la hipotensión, los cambios ortostáticos o el shock manifiesto pueden ser evidentes.

Síndrome de Mallory Weiss en niños

La hematemesis en los niños provoca ansiedad tanto en los padres como en los proveedores de atención médica. En los niños, su causa está relacionada con la edad. La hematemesis después de los vómitos fuertes en los niños a menudo se atribuye a una rotura de Mallory-Weiss (MWT); sin embargo, este es un hallazgo poco común en niños, con menos de 25 casos informados (1-8).

Una segunda condición postemética que conduce a la hematemesis es el síndrome de gastropatía prolapso (SPG), que se caracteriza por una hemorragia de la mucosa gástrica, generalmente limitada a un área pequeña en el estómago proximal. Desde la primera descripción en 1972 , se informaron menos de 50 casos (10-15). Aunque MWT es una causa bien conocida de hematemesis,  sigue siendo una entidad poco reconocida.

Los informes de grandes series de adultos  y niños con hematemesis no mencionan PGS como hallazgo endoscópico. Aunque los artículos mencionan PGS como una causa de hematemesis en niños, hasta la fecha, no ha habido ningún informe que describa las características clínicas y hallazgos endoscópicos de PGS en niños. Se reportaron siete niños con PGS diagnosticado. Además, revisamos el papel de MWT y PGS en la hematemesis inducida por vómitos en niños.

Por lo cual, se evaluo retrospectivamente los hallazgos en todas las endoscopias diagnósticas superiores realizadas en niños en el Centro médico de varias ciudades en agosto de 1998 a julio de 1999. Durante este período, se realizaron 224 endoscopias diagnósticas superiores, 27 para la hematemesis. Ningún paciente tenía una MWT, mientras que en siete, se identificó PGS.

En general, se encontró SPG en el 3,1% de todos los pacientes que se sometieron a una endoscopia diagnóstica, que se compara favorablemente con la frecuencia de SPG en series de adultos previamente informadas (2-5,5%). Más impresionante es que los PGS representaron el 25.9% de los pacientes con hematemesis en nuestra serie. Las características clínicas de los pacientes con PGS se discuten en variados estudios.

Caso clínico para comprensión

Un niño de 13 años con un historial de dolor abdominal de por vida fue remitido para una evaluación adicional. Informó dolor intermitente, que generalmente duró varias horas, localizado en la región epigástrica. Los vómitos ocurrieron con poca frecuencia. No hubo factores desencadenantes identificables.

Asimismo, no hubo despertar nocturno asociado, diarrea, estreñimiento, pérdida de peso o síntomas en las articulaciones. No hubo antecedentes de hematemesis, emesis de tierra de café, melena o hematoquecia. El dolor persistió a pesar del tratamiento con un bloqueador H2 durante 2 años. No hubo antecedentes de uso de etanol, aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

No hubo condiciones médicas subyacentes. Los antecedentes familiares fueron significativos para una madre con enfermedad ulcerosa péptica Helicobacter pylori. El examen abdominal reveló ruidos intestinales normales, ausencia de hepatoesplenomegalia y ausencia de sensibilidad. El examen rectal fue positivo para sangre oculta. La hemoglobina (13.5 g / dl), el volumen corpuscular medio (MCV, 81.7 fl) y el recuento de plaquetas fueron normales. La endoscopia superior reveló una mucosa de apariencia normal en la segunda y tercera porción del duodeno.

Sin embargo, duodenal tenía un área discreta de lesión similar a una masa nodular justo distal al antro y se extendía aproximadamente 180 grados alrededor del bulbo. El análisis de las muestras de biopsia reveló heterotopía gástrica. El antro tenía una mucosa que parecía anormalmente normal. El análisis de la muestra mediante prueba rápida de ureasa e histología fue negativo para H. pylori. Se observó un área discreta de eritema y friabilidad en la curvatura menor del estómago, justo distal al esfínter esofágico inferior.

El esófago tenía una mucosa de aspecto normal y macroscópicamente superior y medio, y el esófago inferior mostraba engrosamiento, ulceración y friabilidad. Los resultados del análisis de muestras fueron consistentes con la esofagitis por reflujo. Durante el examen endoscópico, el prolapso gástrico se observó repetidamente durante las arcadas.

Diagnóstico

En el diagnóstico del síndrome de Mallory-Weiss se realiza una endoscopia temprana en el curso clínico, esta técnica es el procedimiento de elección para el diagnóstico y la terapia de estas lesiones. El diagnóstico endoscópico de una rotura de Mallory-Weiss se hace fácilmente mediante la identificación de hemorragia activa, un coágulo adherente o una costra de fibrina sobre una división de la mucosa dentro o cerca de la unión gastroesofágica.

Cuando se sospecha una ruptura de Mallory-Weiss, también se consideran otras afecciones como el síndrome de Boerhaave, esofagitis, úlceras gástricas y erosiones de Cameron.

Pruebas recomendadas

De igual forma, los estudios hematológicos, las químicas y el tipo de detección se encuentran entre los estudios de laboratorio realizados para evaluar los estados clínicos del paciente.

Se hacen exámenes de hemoglobina y estudios de hematocrito para evaluar la gravedad del episodio de sangrado inicial y controlar a los pacientes. Además, el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina (PT) y  el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) se utilizan para evaluar la trombocitopenia grave y la coagulopatía como problemas complicados. Se necesitan estudios de coagulación en pacientes con anticoagulantes o con una ingesta oral mínima o nula mientras reciben antibióticos. El conteo de plaquetas puede ser bajo debido al uso de alcohol.

En el mismo orden de ideas, los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y electrolitos se miden para guiar la fluidoterapia intravenosa, y se obtienen análisis de sangre y anticuerpos para posibles transfusiones de sangre. Además, se hacen evaluaciones cardíacas obteniendo un electrocardiograma y enzimas cardíacas, si está indicado, para evaluar la isquemia miocárdica relacionada con la pérdida de sangre gastrointestinal aguda, especialmente en pacientes con anemia significativa, inestabilidad hemodinámica, enfermedad cardiovascular, dolor torácico coexistente y / o edad avanzada.

También se hace el diagnóstico endoscópico de una muestra del síndrome de Mallory-Weiss, que se hace fácilmente mediante la identificación de hemorragia activa, un coágulo adherente o una costra de fibrina sobre una división de la mucosa dentro o cerca de la unión gastroesofágica. En promedio, la división es de 2-3 cm de largo y unos pocos milímetros de ancho. La mayoría de los pacientes (mayor al 80%) se presentan con una sola muestra o lágrima.

La ubicación habitual de la lágrima es justo debajo de la unión gastroesofágica en la curvatura menor del estómago (entre las 2 y las 6 en punto del meridiano en la visualización endoscópica con el paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo).

No se deben realizar estudios con bario o gastrografia en pacientes con sospecha de desgarros de Mallory-Weiss debido a su baja sensibilidad diagnóstica e interferencia con la evaluación y el tratamiento endoscópico, a diferencia de otras patologías del esófago como en los espasmos esofágicos, estenosis esofágica o el anillo de Schatzki, que se hace uso indispensable del bario.

Pronóstico

El pronóstico de las lágrimas de Mallory-Weiss es generalmente bueno. El sangrado de estas lesiones se detiene espontáneamente en el 80-90% de los pacientes. Con la terapia conservadora, la mayoría de las laceraciones se curan sin complicaciones en 48-72 horas. Por lo tanto, una rotura de Mallory-Weiss se puede pasar fácilmente por alto si la endoscopia se retrasa.

El grado de pérdida de sangre varía. Los primeros estudios informaron que la proporción de pacientes que requieren transfusiones de sangre fue del 40-70%. Actualmente, estas cifras son probablemente menores. La estabilidad hemodinámica puede estar afectada y el proceso pueden ocurrir en hasta 9% de los pacientes con desgarros de Mallory-Weiss.

En un estudio, se atribuyó una mortalidad tan alta como 8.6% a estas lesiones, no obstante, la experiencia clínica actual sugiere una tasa de mortalidad significativamente más baja a partir de los desgarros de Mallory-Weiss.

En un estudio prospectivo de 5 años (2005-2009 aproximadamente), se estableció  que las tasas de mortalidad en pacientes de alto riesgo con síndrome de Mallory Weiss fueron similares a las de pacientes con hemorragia por úlcera péptica. Los investigadores evaluaron de forma consecutiva los datos de 281 pacientes con síndrome de Mallory Weiss confirmado por endoscopia y 1530 pacientes con hemorragia por úlcera péptica. Los factores pronósticos significativos para ambas afecciones incluyen la edad mayor de 65 años y la presencia de comorbilidades subyacentes significativas.

La recurrencia de estas lesiones es rara. Sin embargo, se recomienda a los pacientes que han tenido síndrome de Mallory Weiss que se deshagan de los factores desencadenantes (ingerir dosis alcohólicas excesivas, esfuerzo y levantamiento excesivos, tos violenta) que pueden llevar a una lesión recurrente.

Las complicaciones, como isquemia o infarto de miocardio, choque hipovolémico y muerte, generalmente se relacionan con la agudeza o la gravedad del sangrado y con las comorbilidades asociadas. Afortunadamente, estas complicaciones son poco comunes con el cuidado estándar actual. La perforación o el agravamiento de la hemorragia durante la terapia endoscópica es una posible complicación, y la isquemia y el infarto de órganos son complicaciones potenciales de la angiototerapia.

Tratamiento

Existen diferentes tratamientos para tratar el síndrome de Mallory Weiss, entre ellos se encuentra:

Administración medica

El tratamiento inicial de los desgarros de Mallory-Weiss consiste en implementar medidas de reanimación según corresponda, realizar la endoscopia con prontitud y clasificar a los pacientes en cuidados intensivos, hospitalización o manejo ambulatorio, según la gravedad del sangrado, las comorbilidades y el riesgo de nuevas hemorragias y complicaciones.

Los pacientes sin factores de riesgo de nuevas hemorragias (hipertensión portal o coagulopatía), hemorragia grave (hematoquecia, inestabilidad hemodinámica) o hemorragia activa en la endoscopia pueden tratarse de forma conservadora con una observación prolongada o un breve período de hospitalización (aproximadamente 24 h). Además, los pacientes con lesiones sangrantes activas deben ser hospitalizados durante al menos 48 horas.

Los pacientes con factores de riesgo clínicos de nuevas hemorragias (alrededor del 10% de los casos) y que presentan señales endoscópicas de vasos que se visualizan (no irrigados(, protuberancia pigmentada o coágulos adherentes deben observarse durante 48 horas. Si se produce una nueva hemorragia, generalmente ocurre dentro de ese período de tiempo.

En un estudio, se descubrió que la presencia de shock en la manifestación inicial y la hemorragia activa en la endoscopia eran factores de riesgo independientes para predecir el sangrado recurrente en pacientes con desgarros del síndrome de Mallory Weiss.

Se deben supervisar los signos vitales del paciente, para obtener los valores de hemoglobina o hematocrito en serie), hay que observar si hay signos clínicos de resangrado, coagulopatía correcta si es posible y mantener el soporte hemodinámico con reemplazo de líquidos y sangre.

No obstante, se deben controlar o erradicar  los factores desencadenantes, como náuseas y vómitos. La supresión ácida (Omeprazol) y la farmacoterapia antiemética (proclorperazina) son suficientes en la mayoría de los pacientes que presentan una rotura de Mallory-Weiss. La transfusión, generalmente, se usa para niveles de hemoglobina inferiores a 8 g / dL.

Usualmente del 5 al 35% de los pacientes requieren alguna forma de intervención, principalmente endoscópica. El paciente no debe ayunar, ya que este está restringido a personas hemodinámicamente inestables y a aquellos que requieren una intervención endoscópica repetida en un corto período de tiempo debido a la incertidumbre con respecto a la efectividad de la terapia endoscópica o la posible complicación de la terapia inicial.

Por lo cual, a menos que haya náuseas o vómitos, los pacientes pueden reanudar la ingesta oral después de la endoscopia, comenzando con una dieta líquida clara o completa y avanzando según lo tolerado a una dieta regular en 48 horas. También dependiendo de las variadas modalidades endoscópicas que son efectivas para tratar una hemorragia del síndrome de Mallory Weiss. La elección de esta generalmente depende de la familiaridad del endoscopista con una técnica particular y de la disponibilidad del equipo.

En otro orden de ideas, la mayoría de los pacientes han dejado de sangrar al momento de la endoscopia. Se tratan personas con hemorragia activa de desgarros de Mallory-Weiss (es decir, secreción arterial, transmisión desde el punto focal, supuración difusa). Los estigmas ( por ejemplo, los vaso visibles no sangrante o los  coágulo adherente) no requieren necesariamente tratamiento en lágrimas de Mallory-Weiss como en las úlceras pépticas.

Dicho esto, los estigmas generalmente no se tratan a menos que sean episodios de resangrado de la misma lesión o estén asociados con una coagulopatía. Las lágrimas con una base limpia y fibrinosa o con manchas planas y pigmentadas no se tratan, ya que el riesgo de resangrado es mínimo.

Otro tipo de tratamiento, es una modalidad térmica de contacto, como la electrocoagulación multipolar (MPEC) o la sonda del calentador, con o sin inyección de epinefrina, se usa generalmente para tratar una hemorragia de Mallory-Weiss que sangra activamente. La eficacia y la seguridad se han establecido solo en algunos ensayos clínicos  aleatorizados y controlados. Por ejemplo, algunos médicos demostraron una mayor eficacia hemostática, menos intervenciones de emergencia y una tendencia hacia la disminución de los requisitos de transfusión a favor de MPEC frente a MPEC simulado.

La sonda MPEC o calentador se aplica en el punto de sangrado con presión de leve a moderada. Los parámetros de tratamiento sugeridos para MPEC incluyen una configuración de potencia de 14-16 vatios (Watts), 3-4 segundos por aplicación y 1-5 aplicaciones en promedio. Los parámetros de tratamiento sugeridos para la sonda del calentador incluyen pulsos de 15 a 20 joules (J) en una secuencia de 2-3 pulsos. El punto final es el cese de la hemorragia y la formación de un coágulo blanco.

De igual forma, se hace uso de la inyección de epinefrina, lo que reduce o detiene el sangrado a través de un mecanismo de vasoconstricción y taponamiento. Este tratamiento generalmente se combina con una terapia más definitiva (como la terapia térmica). Se inyectan alícuotas de 0.5-1 ml alrededor y en el punto de sangrado. Aún no se ha identificado ningún volumen de techo, y se han usado hasta 20 ml de epinefrina.

Se requiere un control cuidadoso, ya que la inyección esofágica submucosa de epinefrina puede ingresar a la circulación sistémica sin un efecto protector de primer paso, lo que puede causar complicaciones cardiovasculares graves. La inyección de epinefrina se suele evitar en pacientes con enfermedad cardiovascular activa.

De igual manera, se informó del uso bastante exitoso de esclerosantes, como alcohol o polidocanol. Existen alternativas más seguras, y algunos autores no recomiendan la inyección esclerosante debido a sus potentes efectos que dañan los tejidos, el riesgo de necrosis profunda del tejido y la posibilidad de perforación.

Además, los informes sobre el uso del coagulador de plasma de argón (APC) en el tratamiento del sangrado de las lágrimas de Mallory-Weiss son limitados, pero este dispositivo sin contacto está ganando popularidad debido a su facilidad de uso en las clínicas. En el esófago de paredes delgadas, la potencia de salida debe ajustarse a 40-45 W y con un caudal de gas de argón relativamente bajo (1 L / min). La sonda de APC debe mantenerse a 1-2 mm del sitio objetivo, lo que puede ser difícil de lograr en el contexto del peristaltismo, para disminuir las laceraciones.

Asimismo, está la ligadura con banda endoscópica que ha demostrado ser efectiva para tratar el sangrado de desgarros de Mallory-Weiss. En un pequeño estudio prospectivo, aleatorizado, de 34 pacientes con lesiones sangrantes activas, no se detectaron diferencias en la eficacia o la seguridad de la ligadura de banda y la inyección de epinefrina. La ligadura de banda debe ser particularmente útil para sangrar desgarros del síndrome de Mallory Weiss asociados con hipertensión portal y varices gastroesofágicas, en los que no se recomienda la terapia térmica.

Al igual que se recomienda la colocación endoscópica del hemoclip utilizando los dispositivos de clip de 2 puntas que también es efectiva para los desgarros de Mallory-Weiss. Los márgenes de la lágrima pueden ser aproximados, se comienza en el extremo distal de la lágrima y se aplica clips sucesivos en forma cefálica. Alternativamente, solo el punto de sangrado puede ser el objetivo para la colocación de hemoclip.

El despliegue óptimo de clips puede no ser posible debido a la ubicación tangencial de la hemorragia, o la rotura de esta puede ser demasiado amplia.  Siempre que sea factible, algunos doctores favorecen el uso de hemoclips sobre las modalidades térmicas, ya que las modalidades térmicas pueden causar una lesión excesiva del tejido que conduce a la necrosis y la perforación, por lo cual puede haber mejor despliegue de los clips.

El dispositivo de clip sobre el alcance introducido recientemente (OTSC) también puede ser útil para el cierre de una rotura del síndrome de Mallory Weiss, pero la experiencia es limitada con este dispositivo, porque no hay estudios.

De la misma manera, existen estudios anteriores que  informaron que el taponamiento con balón es beneficioso, sin embargo esta técnica probablemente debería evitarse, ya que recrea las fuerzas que predisponen a los pacientes a las laceraciones y puede alargar aún más el tejido que está roto.

Se recomienda también, la angiototerapia con infusión de vasopresina selectiva o con embolización de la arteria gástrica izquierda, que se puede realizar en pacientes cuyas lesiones no han respondido a la terapia endoscópica o que tienen un alto riesgo de complicaciones endoscópicas.

También se puede realizar sutura quirúrgica de la lágrima que está reservada para el caso de sangrado ocasional que es lo opuesto a la angioterapia o a la terapia endoscópica.

Se le recomienda al paciente estar atento a los síntomas recurrentes o signos de resangrado. Además, un supresor ácido (como un inhibidor de la bomba de protones u omeprazol de 20mg) o un protector de la mucosa (como lo es el sucralfato, 1 g).

Usualmente se prescribe durante 1-2 semanas para acelerar la cicatrización reduciendo los factores nocivos, como el ácido, la pepsina o la bilis, que perjudican la curación de la ruptura de la mucosa. Sin embargo, esta práctica no está comprobada que sea beneficiosa. Se hace uso de algún antiemético (como la proclorperazina) que es útil para controlar las náuseas y los vómitos, factores desencadenantes frecuentes de las roturas del síndrome de Mallory Weiss.