Muerte cerebral: definición, síntomas, consecuencia y más

Un cuerpo sin cerebro obviamente no funcionaría, por lo que a la Muerte cerebral la definen como una acción irreversible por la ausencia de actividad cerebral en donde el individuo prácticamente no podría cumplir ninguna de sus funciones motoras, o de respiración o actividad cardíaca, entre otras cosas.

Muerte cerebral

¿Qué es la Muerte cerebral?

El concepto de Muerte encefálica o muerte cerebral ha ido evolucionando con le pasar de los años y los innumerables estudios y diagnósticos hechos por especialistas en la materia. Por ejemplo, en el año 1564 el doctor Andres Vesalio al estar realizando una necropsia observó que un paciente aun seguía latiendo su corazón, lo que le llamó mucho la atención.

Fue considerado el padre de la anatomía humana moderna. Logró realizar numerosas disecciones de cadáveres que le permitió corregir muchos errores arrastrados desde los tiempos de Galeno y llegó a la conclusión de que éste se había basado exclusivamente en disecciones de animales.

En una oportunidad inclusive realizó una disección a un hombre vivo con la intensión de despejar algunas dudas que aún tenía de los estudios que había realizado relacionado con el cerebro, pero no pudo culminar su investigación al ser descubierto y condenado a muerte.

Andres Vesalio el primer doctor que vio un caso de Muerte cerebral

Luego, para el año 1902, un doctor de apellido Cushin tuvo un paciente el cual tenía una tumoración cerebral y este paciente cayó en la apnea, y utilizaron un ventilador artificial para mantener la vida del paciente. En el año de 1959, Molaret y Gaulón establecieron un termino denominado coma de pase que se refería a un coma irreversible en el cual estaban perdidas las funciones del tallo encefálico.

En el año de 1968 se establece por primera vez en Harvard el término de Muerte cerebral como tal, en el cual el paciente tiene ausencia de reflejos motores, así como ausencia de reflejos del tallo cerebral y luego en 1971 que Finlandia establece como tal el término legal de Muerte cerebral. Ya en 1976 el Reino Unido establece el término legal de Muerte cerebral pero lo cambian a muerte encefálica.

Es hasta el año de 1981 en donde EEUU establece las primera guías para el diagnóstico de lo que es la Muerte cerebral. En 1992 en Venezuela se establece el término legalmente y en México es hasta el año de 1993 mientras que en Argentina fue para el año 1998, en Colombia en 1998 y en Uruguay en el año 2003.

Muerte encefálica se define como la pérdida total de las funciones del encéfalo y se declara cuando los reflejos del tronco cerebral y respuesta motora y función respiratorias están ausentes en un individuo que se encuentra en un estado comatoso normotérmico, colisión cerebral masiva e irreversible.

Hay que hacer varias diferencias; el término de muerte encefálico contiene la triada de Virchow habla del cese de las funciones respiratorias circulatorias y nerviosas.

Hay que diferenciar la muerte encefálica de lo que es el estado vegetativo persistente o síntomas del infarto cerebral. En este último lo que están dañados son los hemisferios cerebrales a nivel de la corteza cerebral pero el tallo puede que esté íntegro. Vamos a considerar como un paciente vigíl cuando el paciente está despierto, con los ojos abiertos con un examen neurológico normal.

Para entender esta muerte encefálica debemos entender cual es la patología y las enfermedades del cerebro. Todo daño al cerebro nos ocasionará una lesión, que generalmente nos lleva a la hipoxia cerebral.

Existen tres tipos que se clasifican de la siguiente manera: hipoxia hipoxica en donde se tiene una disminución del aporte de oxigeno a nivel cerebral, el otro es la hipoxia anémica en donde la pérdida somática se tendrá disminución de hemoglobina y disminución del transporte.

Muerte cerebral

Esta es la que más frecuentemente se presenta en los centros de traumas. La hipoxia histotóxica es cuando el tejido es incapaz de captar ese oxígeno, se presenta más frecuentemente en las lesiones a nivel pulmonar y lesiones por laceración cerebral.

La Muerte encefálica presenta dos tipos de lesiones; una primaria en la cual se considera la hemorragia intracerebral espontánea que incluye el hematoma epidural, la hemorragia subdural. También se considera la contusión cerebral, que es la pérdida de sustancia blanca y gris, el infarto cerebral y los tumores cerebrales que desencadenan un incremento en la presión intracraneana.

La lesión estructural secundaria conducen a la hipoxia como el paro respiratorio, paro cardíaco y se menciona que en rara ocasión las infecciones del sistema nervioso central que también desencadenan una muerte encefálica por maceración del tejido cerebral.  También se presenta edema cerebral por tóxicos.

Edema cerebral toxico en Muerte cerebral

Cualquiera que sea la causa se desencadena una lesión a nivel cerebral que produce un edema cerebral importante generalmente globalizado. Esto incrementa la presión intracraneana, que lleva a una disminución del flujo sanguíneo cerebral y por ende un paro circulatorio a nivel encefálico que lleva a la isquemia cerebral y muerte.

Reflejos después de la Muerte cerebral

El tejido cerebral se va dañando en sentido rostro caudal, empieza por la corteza y termina por los ganglios basales, y el bulbo raquídeo.

Aunque hay un daño a nivel cerebral se puede conservar algunos reflejos espinales importantes, que se mantienen desde la primeras seis horas hasta las 76, aun diagnosticada la muerte cerebral. Una de ella es la flexión plantar que es la que estimula la planta del pie del paciente y se tiene flexión. Otras es el reflejo de triple retirada lo cual estimula la planta del pie y el paciente va a levantar la pierna.

Otro es el reflejo de Lázaro; que es la elevación de los miembros superiores del paciente el cual los lleva al pecho y simula una posición de rezar, teniendo también el reflejo de extensión pronación del brazo ipsilateral es el que se desencadena cuando hacemos un estimulo doloroso a nivel de la axila o en la porción superior del antebrazo.

Si se realizara un estudio histopatologico de como se ve un cerebro de un paciente con Muerte encefálica se vería un cerebro del respirador, que es donde se presenta una disminución importante de lo que es el oxigeno. Se observan unas zonas de necrosis en todo el parénquima cerebral y se tendrá una maceración de los ganglios basales que llegan a la desintegración en un 80%.

muestra de Muerte cerebral

También se encontrará un hipofisis tumefacta, maceración de lo que es el saco dural, se observa un puntilleo hemorrágico en todas la células de purkinje y se observará un edema importante a nivel cerebral.

Pasos para diagnosticar una muerte cerebral

Pareciera difícil establecer un diagnostico de lo que es la Muerte cerebral por todo lo que hasta ahora hemos explicado según cada fase de este proceso que sufre un órgano.

En muchos casos, según las historias médicas registradas en la red social y en muchos archivos de centros clínicos y demás hospitales a nivel mundial que reseñan las experiencias de estos casos,  no se puede determinar una Muerte cerebral hasta que los familiares acepten que este paciente va a ser susceptible a donador de órganos. Los pasos son los siguientes:

  • Lo primero que se hace es determinar quién hará el diagnostico de Muerte cerebral.

neurología

  • Recomiendan los especialistas desde 1981 que esto sea realizado por dos médicos; un neurocirujano y un neurólogo, aunque en la actualidad el diagnostico lo hacen los médicos intensivistas.
  • Lo primero que se debe hacer para un diagnóstico adecuado de Muerte cerebral es conocer la causa, es decir, que el paciente tenga un estudio tomográfico donde se observe la lesión que ocasionó la Muerte cerebral o bien un estudio de perfusión para ver si se trató de un encefalopatía.
  • Se deben descartar todos los trastornos que se puedan simular la muerte cerebral.
  • Realizar una exploración neurológica secuencial.

Perfusión para determinar Muerte cerebral

  • Se requieren de ciertas condiciones hemodinámicas para el diagnóstico ya que muchas circunstancias peden desencadenar errores en el diagnostico, una es que la presión sistólica sea mayor a 90ml de mercurio, una hemoglobina mayor a 10, porque en estado de shock será una contraindicación para hacer el diagnostico de Muerte encefálica.
  •  De igual forma requieren que presente una presión parcial de CO2 esté por encima de 100mm de mercurio y la temperatura sea mayor a 32 grados, esto porque la hipotermia desencadena que las pupilas se encuentren fijas y reactivas. Esto va a suceder con más frecuencia en pacientes pediátricos.

pupilas fijas y reactivas en Muerte cerebral

  • La glicemia debe estar por encima de 80ml de mercurio
  • El sodio debe encontrarse en 120-160ml
  • Ph de 7.2 a 7.6

Existen ciertas fases en la verificación ara un diagnostico de muerte encefálica y es la ausencia absoluta de la conciencia. Esto se hace con un estimulo de los incentivos como el reflejo de foix, que consiste en colocar los dedos indices por detrás de la mandíbula y desencadenar un estimulo doloroso o bien un pellizco en el pezón.

Además de esto también se realizan pruebas para determinar la ausencia de respuestas motoras, ausencia de reflejos en el tronco encefálico y la clásica prueba de apnea. En la ausencia de reflejos en el tronco encefálico lo que se explora es el reflejo fotomotor, el reflejo corneal, oculo encefálico, el oculo vestibular que tiene que está relacionado con el Síndrome vestibular y se explora también y el reflejo nauseoso.

Para hacer el diagnóstico es necesario que el paciente por lo menos haya pasado 60 horas después de la administración del último sedante, porque el tiopental puede durar hasta 72 horas. En un paciente comatoso se puede realizar el reflejo fotomotor abriendo los ojos del paciente para administrar un estimulo lumínico y observar la contracción de la pupila.

Si ésta se contrae, el paciente no tiene Muerte cerebral, en caso contrario, las pupilas se mantienen fijas y reactivas.

Entre tanto, el reflejo corneal se realiza abriendo el ojo y colocando una gasa estimulando la cornea. En un paciente normal observaremos el parpadeo y lagrimeo, mientras que en uno con mueren encefálica no se observa nada.

reflejo corneal como practica en Muerte cerebral

El reflejo oculocefalico se realiza de dos formas. La primera colocando las manos del explorador en la cabeza del paciente, abrir los ojos y girar hacia el lado izquierdo y lo que e debe observar en un paciente normal es que los ojos se vayan hacia el lado contra lateral hacia donde estamos realizando el movimiento. en un paciente con Muerte cerebral no tendremos movimiento.

También se realiza este examen llevando la cabeza el paciente hacia abajo y los ojos generalmente los ojos se van hacia arriba en un paciente normal. En uno con Muerte cerebral no obtendremos respuesta.

El reflejo oculo vestibular se realiza abriendo los ojos del paciente, elevando la cabeza 30 grados y se instila una solución fisiológica de 50 ml en el conducto auditivo externo. En condiciones normales se observar un nistagmus que dura de dos a tres minutos, pero en paciente con muerte encefálica no se observa movimiento.

El reflejo tusígeno se realiza desconectando el paciente del ventilador y colocar una sonda por dentro del tubo traqueal para estimular la tos en el paciente. El reflejo nauseoso se realiza colocando un abatelenguas por detrás del paladar estimulando la faringe como la úvula y observar si hay movimiento de arqueo que se presenta en pacientes normales.  En pacientes con Muerte cerebral no se distinguirá movimiento alguno.

También se realiza la prueba de la atropina para evaluar lo que es el nervio vago, que consiste en la administración 0.04mxkg de atropina. En el paciente normal la frecuencia cardíaca se eleva en 50%, pero en el que presenta Muerte cerebral solo de incrementa en un 10%.

La prueba de la apnea se realiza en pacientes que no tienen daño pulmonar y en los que no tienen enfermedad pulmonar crónica. En ellos se hace la prueba de apnea modificada, que consiste en preoxigenar al paciente con una duración de quince minutos con oxigeno al 100% y posteriormente se desconecta por un lapso de 8 a 10 minutos. En este lapso se coloca un tubo de oxigeno a través de la cavidad traqueal que otorgue 20% de oxígeno.

preoxigenación

Se observa si el paciente presenta movimientos abdominales o respiración espontánea. Luego de trascurrido el tiempo se hace una gasometría arterial, si se encuentra el CO2 por encima de 60ml de mercurio se puede relacionar con Muerte cerebral. En paciente pediátricos generalmente tienden a tardar en subir el CO2, y por ello se deja de 8 a quince minutos para poder observar el incremento.

La prueba de apnea modificada es hecha para pacientes que no toleran ser desconectados del ventilador y que presentan importantes variaciones hemodinámicas.

Por ello se disminuye la frecuencia respiratoria, es decir, bajar hasta 4 ventilaciones por minutos durante un lapso de 8 a 10 minutos observando si hay presencia de movimientos respiratorios, y se toma posterior al tiempo una gasometría arterial y el incremento de más de 60 ml de mercurio.

Los periodos de observación para cada prueba clínica pueden variar dependiendo de las bibliografías que se consulten, pero la más aceptada anuncia que en adultos el período de observación entre una prueba y otra debe ser de 24 horas. En el caso de la encefalopatía anoxico no se espera tanto tiempo, refiere que solamente sean 90 minutos para realizar otra prueba y se requieren mínimo 2 evaluaciones.

En casos pediátricos el tempo será diferente porque toleran más la hipoxia, por lo que en menores de dos meses de edad se consideran hasta 48 hora de observación. En niños de dos meses a un año 24 horas y en los de uno a 18 años se dan dos horas de observación. En los niños el intervalo será opcional y se requiere incluso hasta dos o tres evaluaciones en 72 horas.

Existirán pruebas confirmatorias que pueden ser de dos tipos; uno que evalúen la función cerebral y otras que evalúen la velocidad del flujo sanguíneo. La que evalúa la función es el electroencefalograma y será un registro gráfico de la actividad eléctrica del cerebro. esto se hace en un período de 30 minutos y se menciona que será positivo cuando el voltaje de éste sea menor a 2 minivolteos.

Los potenciales evocados también se utilizan con frecuencia, porque estos también otorgan una medición indirecta de lo que es la función cerebral. En ellos se desencadena un estímulo que dice si existe una respuesta o no a nivel de la corteza cerebral. Consiste en una colocación de electrodos a nivel craneal para estimular un nervio y hacer un estímulo visual.

Aquí se aren los ojos del paciente y se coloca un estímulo lumínico. En pacientes conscientes se coloca una pantalla y aparece un tablero de ajedrez, este parpadea con colores y hace que con cada cambio de color se estimule el sistema nervioso central. En el caso de la Muerte cerebral lo que se hace es un flasheo y en este se observa si hay picos que se ven en la parte superior, tal cual  muestra la gráfica siguiente.

prueba de Potencial evocado visual

Al observar los picos en cada gráfica quiere decir que sí se están presentando estímulos dolorosos en el paciente y en estos casos se descartar una Muerte cerebral. De lo contrario, en las gráfica solo se registrarán líneas sin modificación.

En los potenciales evocados auditivos de igual forma se colocan electrodos a nivel craneal, colocando audífonos en el paciente para estimular el nervio cuclear. Se observan ante el estímulo picos máximos en la escala de cinco cuando el paciente esté en condiciones normales, y en caso de Muerte cerebral no se observa ningún tipo.

En los potenciales evocados motores igual se colocan los electrodos a nivel craneal y en este caso se estimula es el nervio mediano, obteniendo un estímulo doloroso. Otro método que se considera como prueba para determinar la muerte cerebral es el duplex transcraneal.

Esta técnica se trata de un simulador de dopler, pero en este se observa si hay circulación o no de lo que es la arteria cerebral media principalmente, la vacilar  las arterias vertebrales.

Otra prueba es la angiografía cerebral, en donde se observa con mayor precisión si existe obstrucción. Luego está el gamagrama cerebral que se considera una de las técnicas menos invasivas y se utiliza en pacientes pediátrico y otorga imágenes del cráneo vacío. Se observa la circulación arterial, llamándola la clásica imagen de cráneo vacío.

Prueba de gamagrama en Muerte cerebral

Es importante que también se tomen laterales para observar las ventanas del temporal considerando que el tallo cerebral se ecnuentra en esa zona, y si no se tiene una toma lateral no se podría tener un panorama más claro.

En el año 2009, los investigadores médicos especialistas en este tema de Muere cerebral de nombres Durham y Katrabis realizaron un estudio en el que cual se evaluaron 70 pacientes a los que se les realizó un indice biespectral como una auxiliar para diagnostico de Muerte cerebral.

De 60 pacientes a 55 se les colocó el estudio y dieron que tenían índice bioespectral de 20, esto se correlaciona mucho después a las 36 horas que se les hicieron todas las pruebas que tenía mente cerebral. Entonces esta practica se ha considerado como un auxiliar en la practica de diagnósticos en Muerte cerebral.

indice bioespectral

Es importante que se realice un  diagnostico diferencial porque la Muerte cerebral puede simular muchas patologías. Esto quiere decir que podría presentarse el síndrome de enclaustramiento que está dado por una trombosis de la arteria vacilar.

Aquí el paciente no presenta movilidad pero si tiene conciencia. Si se le habla el paciente puede abrir los ojos y puede responder ante estímulos dolorosos, pero no podrá moverse. En el Síndrome de Guillen Barret también presentará una parálisis progresiva en todo el sistema periférico pero no hay pérdida de la conciencia.

La hipotermia cuando es menos de 32 grados puede causar pupilas fijas y reflectivas y también se puede confundir con un estado de Muerte cerebral, así como la intoxicación alcohólica; ésta porque causa hipotermia.

hipotermia

Será importante también que los períodos de realización de las pruebas tanto en clínicas como en las confirmatorios en paciente pediátricos sean prolongados. Tal sugerencia viene dado porque estos pacientes son sensibles de hipotermia. Se deben descartar la sobredosis de fármacos, por lo que 60 horas es lo más recomendado para realizar una prueba.

Se sugiere más de una determinación clínica para poder hacer un diagnostico de Muerte cerebral, los intervalos de prueba sean más amplios, en algunas ocasiones se hacen la pruebas clínicas y se esperan cinco horas y se hace la siguiente cuando son 24 horas de espera, arrojando errores en los diagnosticos cuando se hace el estudio patológico.

Se deben excluir todos los factores metabólicos antes mencionados y al menos se deben realizar dos pruebas confirmatorias.

Fisiopatología en la Muerte cerebral

A manera de tener una idea de los primeros estudios que se realizaron con este tema de la Muerte cerebral en el año 1985,  el doctor Paul Erlich realiza estudios en modelos animales, principalmente en conejos y ratones, y lo que él realizó fue inyectar azul de metileno de manera intravenosa.

Observó que solamente se pintaba los órganos, más no el cerebro. Esto lo llevó al hecho de asumir que puede existir una membrana o una capa que separara las circulación general o protegiera al sistema nerviosos central.

practicas en conejos

Posteriormente, Goldman, doctor que fue discípulo y colaborador del doctor antes mencionado, realiza estudios, pero él hizo lo contrario, realizó una inyección de azul de metileno a nivel de líquido cefalorraquídeo y observa que los órganos no se tiñen. Se trató de un hecho muy sugerente en sus estudios de la existencia de la barrera hematoencefálica.

A partir de 1900 es cuando realmente se adopta el término de la barrera hematoencefálica, que está constituida por diferentes componentes cada uno, con características especiales y con funciones delimitadas. Estará formado por un pericito, una membrana basa, uniones estrechas que serán importantes en la fisiopatía del edema cerebral, así como una célula endotelial y astrocito.

Una definición clara de lo que es la muerte encefálica o Muerte cerebral manejada en los últimas décadas a nivel mundial es la pérdida irreversible por una causa conocida de las funciones de todas las estructuras intercraneales neurológicas, tanto los hemisferios como el tronco encefálico. En algunos pocos casos, previo a la Muerte cerebral, el paciente presentó signos de la enfermedad del alzheimer, según conversaciones de familiares.

muerte encefalica

De aquí derivan tres puntos; el primero es pérdida en la función cerebral, el tallo encefálico o de manera más correcta, el tronco encefálico no funciona y el paciente tiene apnea, es decir, pérdida de capacidad para respirar por sí solo.

Estructuras del cerebro

Para entender con mayor facilidad el tema y sus componentes se manejan las estructuras como la corteza cerebral, el tallo encefálico y el sistema reticular activador. La corteza del cerebro se encarga de los proceso cognitivos, sentir, percibir, sufrir, y nos permite planear el movimiento voluntario. Recibe las señales de la sensibilidad.

El tronco encefálico es una estructura fundamental en la evaluación clínica de un paciente del que se sospecha la Muerte cerebral y está compuesta por tres estructuras; el mesencéfalo en el que nace el nervio craneal que básicamente permite encontrar la función pupilar y el movimiento ocular.

corteza cerebral

La otra estructura fundamental es el puente que está compuesta por otros nervios craneales que permiten hacer movimientos conjugados y otros que permite ver el reflejo corneal.

Finalmente la parte más baja, que es el tallo que integra la función de dos nervios importantes para la evaluación clínica del paciente con muerte encefálica. Estos se evalúan con un reflejo faringe que es el de la nausea y el reflejo tusígeno. Aquí está el centro que coordina la respiración.

La tercera estructura es el sistema reticular que es un sistema muy fino que regula el estado de alerta y del dormir. Para poder decidir que un paciente tiene Muerte cerebral es necesario que se encuentra en estado de coma con una causa conocida de daño cerebral irreversible.

anoxia cerebral

En la gráfica anterior se muestra una imagen de una tomografía de un anoxia cerebral.

El mecanismo de la Muerte cerebral es un círculo vicioso donde una lesión neuronal lleva a una inflamación de neuronas que aumenta la presión dentro de la bóveda craneana. La bóveda craneana es una bola dura que no permite que haya expansión e induce una inflamación del cerebro.

Esto no deja que llegue sangre suficientemente bien y facilita que la presión intracraneal sea mayor de la presión arterial media. Es decir, no llega sangre al cerebro, por lo que las neuronas que funcionan con oxigeno y glucosa no tienen esa materia prima.

Condiciones que no son Muerte cerebral

Existen condiciones que no son muerte cerebrales y son el estado vegetativo persistente, síndrome de enclaustramiento y estado de mínima respuesta. Estos tres estados al generado mucho tema y discusión mundialmente.

Estado vegetativo o coma

El estado vegetativo persistente es un estado de coma donde el paciente tiene la capacidad de mantener un ciclo sueño y vigilia. El registro encefalográfico es la practica y los estudios eléctricos  que permite conocer cuando un paciente se encuentra en estado de coma. Se pueden ver los cambios en el paciente.

No tiene respuesta a estímulos externos y estos se deben a un daño cerebral difuso donde tiene la capacidad de funciones de cerebro por el tronco encefálico.

coma

El síndrome de enclaustramiento es un infarto en el puente pero mantiene todas las demás estructuras normales. Un paciente posee parálisis completas, porque las vías que mueve su cuerpo están lastimadas, pero mantiene una conciencia preservada ya que su cerebro está intacto. Sus movimientos oculares están preservados.

enclaustramiento

También se puede mencionar en las condiciones de no Muerte cerebral el de mínima conciencia también llamada encefalopatía estática. Se trata de un estado donde efectivamente hay un daño cerebral difuso o multifocal pero el tronco encefálico está consagrado.

El paciente puede interaccionar con el medio de manera variable, por lo que quizá en un momento del día pareciera que no responde, sin embargo, más tarde hace gestos o reacciones ante un estímulo específico.

Entrando en materia, el examen neurológico de Muerte cerebral es muy estricto y debe cumplir con ciertos requisitos clínicos claros; siendo el primero determinar la causa del coma y que sea irreversible, así como buscar condiciones que potencialmente sean reversibles  y que fijan un paciente en coma profunda.

También debe evaluarse si hay intoxicación por fármaco, descontrol metabólico o alteración endocrinológica como glucosa muy baja. Además el paciente debe tener una temperatura corporal encima de 32 grados centígrados.

coma

Una vez que se logran estos tres requisitos se puede dar paso al siguiente punto que es la evaluación clínica. El coma lo comprobamos ante la ausencia a respuestas a estímulos externos. Está el estímulo doloroso, que no significa lastimar el cuerpo del paciente, sino esperar respuesta de éste.

La prueba más frecuente es hacer presión en el lecho ungueal y de esta manera observar si reacciona o no.

Otro es la presión external, con los dedos hacer presión en el hueso del externo y observar la reacción del paciente. Esta es la parte medular que se ubica en el reflejo del tronco encefálico. Seguidamente se debe evaluar el reflejo pupilar, movimiento ocular, sensibilidad facial, reflejo de deglución y como ya habíamos mencionado antes el tusigeno.

evaluación de Muerte cerebral

Reacciones por reflejos medular

En otros casos, algunos pacientes pueden presentar sudoración, rubicundez, reflejos de estiramiento muscular, reflejos espinales espontáneos o signos de Babinsky. Éste ultimo consiste  en que cuando se estimula la planta del pie el paciente extiende su dedo. Estas acciones aunque los presente el individuo a quien se le practiquen los métodos no significa que tenga actividad cerebral, se trata de reflejos medulares.

Los estudios complementarios relacionados con la Muerte cerebral han traído en muchas ocasiones para la parte médica especialista inconvenientes por disyuntivas y las tomas de decisiones en las evaluaciones de un paciente, por las contradicciones al momento de incluirlos.

Los lineamientos son muy claros; solo se realiza uno de los que están establecidos y cuando el médico logra hacer la prueba pero no tiene datos contundentes de muerte encefálica entonces es cuando puede solicitarlos.

estudios complementarios

Por ejemplo un paciente con un traumatismo cráneo encefálico y la parte facial afectada de forma severa donde el rostro esté comprometido sería muy difícil practicar los exámenes antes mencionados.

Depende de la factibilidad y la precisión de los estudios de acuerdo a ciertas leyes. El más famoso es el electroencefalograma, y comparar un estado normal eléctrico cerebral y otro con silencio eléctrico cerebral. La confiabilidad del electroencefalograma no es tan alta porque se pueden presentar artificios durante su registro, o ruido de los aparatos, movimiento de los médicos, o los latidos del paciente se puede percibir.

En cambio los potenciales evocados que son los estudios donde se mide la conectividad desde el nervio periférico y que es un estímulo que se hace en la palma o la muñeca de la mano derecha y se ponen sensores a nivel cervical y craneal, se observa como la onda llega hasta la parte más alta del cerebro.

Obviamente si el tallo encefálico y la corteza están dañados no llegarán las ondas a ese punto, por lo que los potenciales evocados tienen confiabilidad alta.

Uno que tiene mucha fama a nivel mundial es el ultrasonido transcraneal, la confiabilidad es alta porque depende de la técnica que se utilice y la intención es demostrar que no hay flujo sanguíneo cerebral en las arterias intercraneales. Es una técnica útil pero no definitiva.

transcraneal

La angiografía cerebral es el estándar de oro, calificada así porque es altamente confiable. Muestra un vaciamiento del flujo más claramente que cualquier otra prueba.

Una prueba que permite determinar el funcionamiento del cerebro con superfusión es el estudio de isotopos radiactivos. En estas pruebas se podrán observar cómo se ve el cerebro vacío, se marcan isotopos y cuando hay metabolismo el flujo sanguíneo pinta, en estos casos de Muerte cerebral no ocurre.

Datos para mantener donante de órganos

La muerte encefálica o Muerte cerebral sigue siendo la principal fuente para donación de órganos. Los pacientes que no llegan en muerte encefálica suelen llegar por dos motivos; por consecuencias del accidente cerebro vascular o por traumatismo craneoencefálicos procedente de accidente de tráfico.

organo

En los registros de muchos países se muestran los índices en los últimos años tanto en mortalidad por accidente de tráfico como en mortalidad por enfermedad cerebro vascular y las tendencias sobre todo los accidente de tránsito se muestran descendente, es decir, hay una considerable disminución de donantes de órganos.

La mayoría de los donantes que se tienen en la actualidad y que son por Muerte cerebral son de personas mayores de edad. Aun cuando las expectativas es que sean cuerpos jóvenes, en cuanto a la viabilidad de órganos es preferible un órgano cuanto más joven mejor, porque tienen mucha menos patología de base.

Sin embargo se han conseguido trasplantar órganos de personas de casi 90 años, aunque veamos que un individuo tenga esta edad, sus órganos pueden seguir valiendo para ser donados.

Importancia del donante de órganos

La importancia del mantenimiento del donante de órganos radica en que el se reduce significativamente el número de donantes y aumenta la edad de éstos. La viabilidad de órgano se ve afectada, pues, el órgano de base ya está afectado y se necesita el mejor cuidado para que llegue en las mejores condiciones al receptor.

Entre el 10 y 30%  de los donantes se pierden durante el mantenimiento y si no se realiza hasta más de 50% se llegarían a perder. Importante también resulta tomar en cuenta al receptor, porque se estaría presentando un círculo esencial para la prolongación de la vida de otro ser humano. Es necesaria la práctica de un buen mantenimiento que lleve a evitar el rechazo del receptor si se presentase un mal funcionamiento del mismo órgano.

 

Impacto en familiares por caso Muerte cerebral

Como antes hemos comentado a cerca de la definición de Muerte cerebral, consiste en el cese irreversible de las funciones del encéfalo; pero resulta difícil entender para un cuerpo de médicos, o especialista sanitario y más a los familiares porque continúan viendo a su ser querido acostado en las mismas condiciones, con temperatura corporal normal, respirando, con una frecuencia cardíaca intacta.

Es común para los familiares el estado de negación, aun cuando los médicos presenten registros de los exámenes y demás evaluaciones e investigaciones del caso particular. En esos momentos comienzan las preguntas, las dudas y la búsqueda de opiniones para mantenerse en la negación de un caso que tienen enfrente.Sin embargo cuando se diagnostica la Muerte cerebral el paciente está muerto; esto ocurre por dos cosas que son detención en la parte respiratoria sea por cualquier causa que lo haya producido o por muerte encefálica.

coma

Resulta siempre difícil explicar a los familiares la Muerte cerebral de un paciente. Un médico especialista en neurología en España, quien se destaca en una reconocida clínica privada en sus acostumbrados encuentros y conferencias a estudiantes de medicina de los hospitales de las zonas pone como ejemplo el cuerpo humano como un frigorífico.

Explica que como todo artefacto eléctrico necesita una corriente para funcionar y conservar de la mejor manera los alimentos y productos que se encuentran en su interior, al fallar la electricidad o desconectar el frigorífico los alimentos qu ese encuentran dentro de él se mantendrán intactos durante un tiempo mientras se conserva el frío.

Pero irremisiblemente con el paso de los días en el interior del frigorífico se irá perdiendo la frescura y terminarán dañándose paulatinamente cada producto o alimento. Continúa explicando el ejemplo asegurando que progresivamente se podrán tomar medidas para mantenerlos y conservarlos, sacándolos y colocandolos juntos para mantenerlos fríos entre sí, pero si no se traspasan a otro frigorífico terminarán dañados.

donación de órganos

Este tipo de ejemplos son de vital importancia explicárselos a los familiares afectados que se ecnuentran en estado de negación ante la Muerte cerebral de su ser querido. La corriente no volverá al cuerpo y no revivirá al individuo, Siento un paso fundamental en la petición de órganos., que la familia entienda que el individuo está fallecido y no volverá la corriente eléctrica y de no sacar los órganos terminarán por deteriorarse.

Consecuencias de una Muerte cerebral

Se presentan cinco alteraciones en la muerte cerebral, siendo la primera que el paciente deja de respirar de forma espontánea que debe ser sometido a respiración mecánica, además el paciente entra en una inestabilidad hemodinámica intensa, pierde el control de la temperatura, existiendo alteraciones hidroelectrolítico y hormonal.

Además de todas estas alteraciones que se producen como consecuencia de una Muerte cerebral están las propias patologías que el paciente tiene que encima complican el propio mantenimiento. El personal médico debe aprender lo que hay como consecuencia de la ausencia de control de sistema nervioso central, y también las patologías de base.

El objetivo en el mantenimiento de órganos radica en preservar los órganos de la mejor forma posible para que lleguen al receptor de manera óptima y así tengan un funcionamiento adecuado en el que luego se evite  un rechazo posterior. De igual forma se evitan disfunciones.

Esto se hace cumpliendo una serie de subobjetivos que son un manteniendo estable de la hemodinamica del paciente, una adecuada ventilación y oxigenación, controlando la temperatura, manteniendo controlado el hidroelectrolitico adecuado, control hormonal y evitando  infecciones. Es decir, debe ser tratado como cualquier otro paciente.

Muchas veces se cae en el desanimo, cuando el paciente no tiene salida  y se duda en el cuidado, cuando debe ser todo lo contrario si se considera que es un potencial donante.

 

Daños irreversibles

Es necesario entender lo que ocurre con el paciente que está con muerte cerebral. En la parte hemodinamica el paciente se vuelve inestable porque pierde el control vasomotor; sistema nervioso central a través del sistema nervioso simpático y parasimpático que controla la respuesta vasomotor, es decir, se pierde como consecuencia de que el encéfalo ha dejado de funcionar y las arterias y sistema venoso funcionan a su libre albedrío.

Como consecuencia de ese shock se presenta una dificultad para la irrigación de los tejidos, aparece descontrol en la secreción de catecolaminas que son las sustancias que ayudan a controlar y a regular entre otras cosas la tensión arterial. La presión arterial por su parte es el elemento fundamental que dice que el órgano están perfundidos.

Primeras alteraciones que aparecen en la Muerte cerebral

La primera alteración que aparece es la hipertensión que además es un signo que aparece la fase previa o inicial de la Muerte cerebral, es decir, cuando el paciente está empezando a morir. Esto ocurre porque como consecuencia de la herniación del cerebro y el aumento de la presión intracraneal y la isquemia a nivel cerebral de forma progresiva el cerebro se ve sometido a un estrés.

El cerebro trata de luchar por su vida, y desencadena respuestas para poder sobrevivir. Estas respuestas son las estimulación del sistema nervioso simpático y la liberación a nivel de la glándula suprarenales del glucocorticoide; entre ellos el cortisol que es la hormona del estres y a nivel de la médula suprarenal de catecolamina.

sistema nervioso simpárico

Como consecuencia se presenta la activación del sistema nervioso simpático y de la catecolamina las tensiones se disparan para mantener el flujo sanguíneo cerebral.

Además de la catecolamina, es tal la descarga que se produce que se genera una arritmia cardíaca y pequeño micro infarto. Estas arritmias pueden comprometer la vida y se debe actuar rápido, puesto que un micro infarto por supuesto afecta el corazón, cuanto antes se detecte la hipertensión con monitoreo continua con tiempo se puede actuar.

Los fármacos utilizados que se colocan betabloqueantes, y la hipertensión dura hasta que se instaura la Muerte cerebral, pero mientras que se esta produciendo se están afectando los órganos.

hipertensión

Pero no es la hipertensión el síntoma hemodinamico más importante que aparece, es la hipotensión. Al final cuando muere el encéfalo deja de funcionar el sistema nervioso simpático y parasimpatico. Esto ocurre en más del 80%de los pacientes y el gran problema es que compromete la perfusión y se tiene poco riego.

La hipotensión como casi todas las alteraciones que ocurren es multifactorial y su origen puede ser por una afectación del gastocardiaco, que disminuye por los microinfartos que hemos dicho con la consecuencia de las descargas. Si hay pared del corazón que no se funciona bien y no tiene actividad contractil poco va a mandar.

De igual forma la hipotermina induce disminución de la contractividad cardíaca y en ocasiones cuando el paciente viene como consecuencia de un traumatismo a la propia contusión miocárdica. La falta de volumen se debe a dos cosas; a la hipovolemica, cuando el paciente viene por diferentes motivos por una diuresis que es un síntoma importantísimo o como consecuencia de que no hay un aporte adecuado de líquido.

Esto ocurre porque en la fase previa a que el paciente se muera no se puede sobrecargar de líquido, se hace diurético mordico para que el paciente elimine liquido y no llegue a aumentar la presión intracraneal.

Entre las otras alteraciones hemodinamicas se maneja la parada cardíaca que en un 10% llegan a presentar una,  y si se encuentra en un hospital que disponga de los medios para la donación de una asistolia para poder perfundir de forma externa se puede poner en marcha el protocolo peo de lo contrario se perderá el paciente.

En una parada cardíaca no hay respuesta a la atropina pero a la adrenalina si.

Otra alteración que se produce es la de la temperatura que ocurre como consecuencia de la muerte del cerebro y se tiene el hipotalamo que es el centro regulador de la temperatura. Si se añade que se deja de controlar la temperatura a nivel central en la mayoría de los casos el paciente aparece hipotermia en más de un 75 %.

La hipotermina fija repercute en que aumentan los niveles hematologicos, problemas de coagulopatía, repercute además en el nivel cardíaco con la aparición de arritmia, diuresis aumentada y un conglomerado de problemas que se generarán. La hipotermina no es inocuo, aparece en todo los pacientes con Muerte cerebral.

hipotermia

Otro efecto que aparece es la hipertermia; pero indican los estudios y registros relacionados con el tema en cuestión que no siempre suele ser como consecuencia de la Muerte cerebral, sino como consecuencia de un problemas infecciosos. Pero el problema de la hipertermia es que ya el paciente está comprometido a nivel respiratorio y si se le aumenta la demanda de oxígeno entonces el resto de los órganos se verán afectados.

Coma diabético

El coma diabético es considerado una urgencia porque pone en peligro la vida del paciente. En estado normal los riñones tratan de compensar los niveles altos de glucosa en la sangre, elimina la glucosa extra a través de la orina, pero cuando el agua es escasa los riñones procuran guardar el líquido y los niveles de glucosa se vuelven altos, llamando al cuerpo para una necesidad de agua.

paciente

Los factores de riesgo que se podrían encontrar son los ataques cardíacos, puede haber accidente cerebrovascular en edad avanzada, que sería muy complicado el caso de coma diabetico. Se presenta también un funcionamiento renal deficiente, puede haber un manejo inadecuado de la diabetes, suspensión de los medicamentos y la suspensión de insulina en caso que la utilicen.

Otro concepto que podría manejarse es que se trata de una condición en la cual la persona pierde el estado de conciencia aunque sus órganos siguen funcionando. Cuando una persona con diabetes no tiene un control adecuado del azúcar en la sangre puede desarrollar tres tipos de esta enfermedad. Una es la hipoglusemia que es cuando el azúcar baja mucho, es decir, el azúcar disminuye por debajo de 70ml.

Esta condición suele ocurrir cuando el paciente con diabetes excede en la cantidad de insulina para controlarse. Previo al coma, el paciente puede presentar síntomas como sudoración frío, inquietud,m sensación de hambre, sensación de calambres, malestarles generales ansiedad.

cosecuencias

En muchos casos al recibir solución intravenosa azucarada por vía intravenosa la persona recobra la conciencia sin problemas. Pero la diabetes puede desencadenar otros tipos de coma más grave como el hiperosmolar que generalmente lo presentan las personas de edad avanzada, y es porque suben demasiado los niveles de glucosa. El paciente recobra la conciencia después de ser hidratado.

Pero existe una condición mas grave de estos casos y es la cetoacidosis diabetica, ya sea porque la persona no tomó los medicamentos apropiadamente o porque se agregaron otros padecimiento como infecciones urinarias o pancreatitis.

El sujeto sentirá más sed, más ganas de orinar, malestares generales más graves con o sin fiebre, puede haber mayor frecuencia de ritmo cardíaco, una taquicardia, la presión arterial se viene abajo hay hipotensión arterial, deshidratación.

En estas condiciones el organismo pierde electrolitos y cae en acidosis. Cuando el paciente tiene estas condiciones urge su hospitalización con urgencia. Pero cuando recibe tratamiento oportuno puede recuperarse sin secuelas.

Meningitis

Según declaraciones de muchos de los médicos en todo el mundo, la meningitis es una de las infecciones más graves que se pueda sufrir. El cerebro y la médula están rodeados de una pequeña cubierta que se llama meninges y cuando esa cubierta se inflama es cuando se llama meningitis.

Es un infección que ha llegado hasta el cerebro y la médula. Es la parte más reservada del cuerpo, es la parte del filtro de la piel, del intestino, vías respiratorias y los gérmenes; cuando llega a la sangre la infección se puede eliminar pero cuando entra al sistema nervioso es muy difícil porque el meninge no permite que nada lo detenga.

Cuando una infección es tan rápida y agresiva que llega hasta ahí, quiere decir que la infección es potente y el sistema defensivo está en mínimo, es un infección grave. Puede matar a una persona; esto a pesar del avance que se tiene con antibióticos y vacunas.

 

Bacteriana o viral son las meningitis que existen. Las bacterianas son las malas, que la mayoría de los niños se salvan por los potentes antibióticos, pero en otros casos no son suficientes aun cuando se coloque en tratamiento.

En otros casos la meningitis puede terminar en sordera o problema de parálisis a nivel nervioso. Es una infección que evidentemente los médicos le tienen respeto. La incidencia de la meningitis ha bajado gracias a las vacunas que previenen contra la mayoría de estas infecciones bacterianas

Los germenes que con frecuencia producen estas infección es el neumococo de la que ya se tiene vacuna, esta la vacuna del meningococo C y la vacuna del haemophilus.

En tiempos remotos, la meningitis era un problema bastante frecuente, también debido a los cambios de temperatura o cambios de estación en donde se empezaba la humedad con calor. En estos casos la intensidad de la enfermedad era tal que el término era la Muerte cerebral.

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