El corazón cuenta con diferentes válvulas que cumplen tareas específicas para el buen funcionamiento del corazón, si alguna de estas válvulas falla puede traer diferentes consecuencias, en este artículo hablaremos específicamente de la estenosis mitral, sus causas, síntomas y tratamiento.
¿Qué es la estenosis mitral?
El corazón es uno de los órganos principales en el cuerpo y es la base del sistema circulatorio, se compone de dos cavidades superiores que son las aurículas que se encargan de recibir la sangre y dos cavidades inferiores llamadas ventrículos que se encargan del bombeo.
En estas cavidades hay cuatro válvulas que abren y cierran permitiendo así la fluidez de la sangre en una dirección única, la válvula mitral se encuentra en el centro de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo y cuenta con dos valvas, es decir dos aletas compuestas de tejido.
Esta válvula le abre paso a la sangre que va desde la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo y posteriormente se cierra para que de esta manera la sangre no se regrese.
La estenosis de la válvula mitral se trata de un encogimiento o reducción en el diámetro de las misma provocando que no pueda abrirse totalmente y deteniendo parcialmente el flujo natural de la sangre hacia el ventrículo izquierdo para que esta pueda ser bombeada. Gracias a esto existe una elevación en la cantidad de sangre de la aurícula puesto que se acumula y provoca que la aurícula se agrande.
Si se disminuye cada vez más el espacio en la válvula aumenta la presión de la aurícula izquierda porque necesita mantener el balance de presión en las venas y puede provocar una devolución de sangre hacia los pulmones avanzando hasta que se da un aumento en el tamaño de los mismos y dando como resultado una acumulación de líquido en el área pulmonar, a esto se le llama edema pulmonar y un aumento de presión o hipertensión pulmonar
La reducción del diámetro de la válvula se debe a que las valvas se vuelven más gruesas y se mantienen casi inmóviles, provocando una fusión en las comisuras o bordes de estas. Existen algunos casos en los que esta enfermedad es una anomalía congénita, es decir presente desde el nacimiento. Esta enfermedad va avanzando de manera impredecible provocando un aumento en los riesgos y síntomas de la enfermedad.
Fisiopatología de la estenosis mitral
el elemento primordial de los problemas provocados en la estenosis mitral es que la reducción del orificio perteneciente a la válvula mitral se da durante la diástole, es decir durante la dilatación de las cavidades, esto provoca que la resistencia circulatoria aumente entre ambas cavidades del lado derecho del corazón, tanto la aurícula como el ventrículo.
El aumento que se da en la aurícula izquierda tiene diferentes resultados o consecuencias, estas pueden ser una elevada presión en el área vascular de los pulmones, es decir, las venas, área capilar, arteria perteneciente a los pulmones e incluso el ventrículo derecho.
También una expansión en el tamaño de la aurícula izquierda que puede resultar en la manifestación de arritmias como por ejemplo la fibrilación auricular, esto se basa en unos latidos cardiacos desordenados y descoordinados.
Esto es la prueba de que la contracción en la aurícula no es normal y unida a el aumento de la misma tiene como posible consecuencia la aparición de trombos, es decir coágulos de sangre que más tarde se pueden convertir en una embolización o bloqueo definitivo, esto usualmente aparece en el área donde se encuentra la orejuela auricular, esto es una especie de saco compuesta de musculo y se suele encontrar alrededor de las venas pulmonares, en este caso la superior izquierda.
En cada paciente es distinto el nivel de aumento en el tamaño de la aurícula izquierda, ya que depende de que tanto se pueda estirar esta cavidad como resultado de la afectación que haya tenido gracias a la causa de la estenosis mitral.
Al hablar de la hipertensión de la arteria pulmonar dentro de la estenosis mitral, se da a causa del aumento de presión dentro de las ramas arteriales pertenecientes a los pulmones, esto lleva a que esta presión suba también en las venas y el capilar provocando una vasoconstricción arterial o cambios en la estructura de los órganos y de los vasos pulmonares si la enfermedad se extiende por largo tiempo.
Así como se puede dar una hipertensión pulmonar también existe el riesgo de que las cavidades derechas del corazón salgan afectadas dilatándose también y dañando la válvula tricúspide, ubicada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
Otro punto importante dentro de la estenosis mitral es la frecuencia cardiaca, es decir la frecuencia de los latidos del corazón, cuando esta aumenta el tiempo sistólico sufre modificaciones leves, como consecuencia se disminuye el tiempo diastólico provocando consecuencias negativas ya que si se trata de una deficiencia valvular es más favorable si el proceso diastólico sea normal para que la válvula mitral pueda permanecer abierta el mayor tiempo posible.
Causas: La fiebre reumática
La estenosis mitral es principalmente el resultado de la fiebre reumática, sin embargo existen otros factores que pueden provocar este mal funcionamiento de la válvula mitral, algunos de estos son:
- Un depósito de calcio formado alrededor de esta válvula, esto sucede en los adultos a medida que van envejeciendo.
- Radioterapia en el tórax, es decir terapia por medio de rayos X
- Afecciones autoinmunitarias, por ejemplo el lupus
- La estenosis mitral también puede ser hereditaria
- Enfermedad congénita, puesto que muchos niños pueden nacer con esta afección de la válvula mitral
Sin embargo, como ya se mencionó antes, estas causas no son tan comunes, pues una gran parte de las personas que padecen estenosis mitral lo han desarrollado por medio de la fiebre reumática puesto que provoca la cicatrización y el engrosamiento de las valvas ubicadas en la válvula mitral, la fiebre reumática suele ser más frecuente en mujeres que en hombres.
Esta es una enfermedad o afección del tipo inflamatorio y se puede dar a consecuencia de una amigdalitis estreptocócica u otra enfermedad provocada por la bacteria de estreptococo perteneciente al grupo A dos o tres semana después si esta no fue curada debidamente.
El estreptococo del tipo A también llamado Streptococcus pyogenes es una bacteria que cuenta con pared celular y es causante de graves infecciones a nivel de la garganta y sus estructuras próximas provocando amigdalitis, es decir inflamación de las amígdalas por infección, esta bacteria también afecta la piel causando impétigo, es decir una enfermedad infecciosa a nivel dérmico.
Esta bacteria es del tipo Gram positiva, es decir una de las bacterias que toman una coloración violeta o azul oscuro al someterse a la tinción Gram una tinta que se utiliza para diferenciar bacterias y definir su morfología celular, esta bacteria tiene una forma de coco como bien lo dice su nombre tienen una formación de cadena.
La fiebre reumática se da como una respuesta por parte del sistema inmune hacia los antígenos pertenecientes a la bacteria antes mencionada. Esta enfermedad afecta al corazón principalmente al corazón puesto que provoca nódulos en el pericardio, endocardio o miocardio que pueden tener cicatrices permanentes, pero también tiene repercusiones en la piel, articulaciones, cerebro y tejido subcutáneo del paciente.
Provocando sensibilidad, inflamación y enrojecimiento de las articulaciones, fiebre, letargo, y formación de nódulos debajo de la piel. Esta fiebre se suele presentar en niños desde los cinco a los quince años y los problemas en la válvula mitral se manifiestan de cinco a diez años después de haberla padecido y además de la válvula mitral también puede afectar otras válvulas del corazón como la aorta dando paso a una estenosis aórtica y la válvula tricúspide.
Síntomas de la estenosis mitral
Ya que esta enfermedad suele avanzar lentamente algunos pacientes no presentan síntomas a menos que provoquen un sobreesfuerzo al corazón y muchos de estos síntomas se manifiestan en una etapa comprendida desde los veinte a los cincuenta años de edad, sin embargo pueden aparecer durante la infancia.
Otros desencadenantes de los síntomas pueden ser el embarazo, infecciones en los pulmones y/o corazón o la fibrilación auricular, estos síntomas pueden ser los mismos que se presentan por la insuficiencia cardiaca.
La fibrilación auricular provoca edemas pulmonares y fuerte disnea gracias a la disminución de flujo de sangre en el ventrículo izquierdo así como palpitaciones y embolias a nivel sistémico que llevan a sufrir accidentes cerebrovasculares o isquemia cerebral y en otros órganos del cuerpo.
Los síntomas que se presentan durante la estenosis mitral son:
- Dolores o molestias a nivel del pecho que se suelen intensificar al hacer un esfuerzo físico y que se caracteriza por ser una especie de compresión o presión, también se expande hacia el cuello, brazo, mandíbula u otras áreas cercanas.
- Insuficiencia respiratoria, disnea, fatiga o ahogo después o mientras se realiza una actividad física fuerte.
- Dificultad para respirar durante el reposo o al dormir provocando el despertar repentino del paciente, esto sucede mayormente en las mujeres embarazadas.
- Coloración violeta en la zona de las mejillas, siendo signo de una cardiopatía pulmonar
- Deficiencia en el crecimiento normar, síntoma que presentan los niños
- Inflamación de los tobillos y pies
- Recurrentes infecciones a nivel respiratorio, por ejemplo la bronquitis
- Palpitaciones, es decir la impresión de sentir los latidos cardiacos más rápidos y fuertes de lo normal
- Mala alimentación en los niños, falta de apetito o cansancio y sudoración al comer
- Mareos y sincopes o desmayos
- Arritmia o irregularidad de los latidos del corazón
- Acumulación de fluidos en el área pulmonar que será detectado por el doctor
- Cianosis, es decir tonalidad azulada en las membranas mucosas o piel
Existen dos signos significativos de la estenosis mitral y estos son:
Soplo
Un soplo cardiaco es un sonido áspero, silbante o chirriante que se da en el momento de producirse el latido del corazón, esto es la consecuencia de una irregularidad del flujo sanguíneo encontrado en las válvulas del corazón.
Los soplos se describen de distintas maneras, son clasificados dependiendo de la fuerza de su sonido percibido por medio de un estetoscopio, esto se rige por grados y escalas, existe el grado I que se caracteriza por ser un soplo que no se percibe fácilmente o de una manera tan evidente y también existe el soplo grado II/VI, este tiene un grado dos con una escala que comprende desde la numero uno a la numero seis.
La descripción del soplo también depende de en qué momento es escuchado, pudiendo este manifestarse durante la diástole o expansión del corazón, o durante la sístole o contracción del mismo. Por otra parte es posible detectar un soplo sintiéndolo con la palma de la mano sobre el área del pecho, esto sucede en los casos en los que el soplo es bastante fuerte y notorio.
Al estar en búsqueda de soplos se toman en cuenta los siguientes aspectos, principalmente cual es el tiempo que dura el soplo durante el plazo del latido cardiaco, luego si este soplo se manifiesta aun cuando el paciente se encuentra en reposo o cuando el corazón se contrae, también si este sonido tiene algún cambio o mutación durante el movimiento corporal del paciente o si se escucha en cualquier otro lugar comprendido desde el tórax pasando por la espalda o en el cuello, como punto final pero no menos importante se debe determinar en qué área se refleja más fuerte este sonido.
En la estenosis mitral el soplo que se manifiesta es del tipo diastólico, es decir que se produce durante la dilatación de las cavidades del corazón, este se divide en dos componentes que son el soplo meso-diastólico que comienza después de manifestarse un chasquido que se produce al abrirse la válvula mitral y sucede al tiempo de la etapa de saturación pasiva correspondiente al ventrículo izquierdo, para disminuir posteriormente su intensidad.
Seguidamente cuando la fase diastólica se termina este soplo se vuelve a intensificar, este es el segundo componente llamado telediastólico, esta intensidad está unida a la etapa de saturación rápida activa en el ventrículo izquierdo cuando se da la contracción de la aurícula del mismo lado.
Hemoptisis
La hemoptisis es básicamente el esputo o moco expulsado en la tos, este viene desde las vías respiratorias y está acompañado con sangre, su apariencia es espumosa y de color rojizo o rojo brillante, aunque también puede venir con pequeños hilos o coágulos diminutos de sangre.
En la estenosis mitral este signo se presenta debido a la ruptura de los vasos sanguíneos perteneciente a los pulmones o de la vena bronquial, esto debido al aumento en la tensión de los pulmones.
También viene a consecuencia de un edema pulmonar presentado más comúnmente en el embarazo gracias a que la volemia aumenta. La volemia es la cantidad total de sangre que circula en el cuerpo.
Otra causa de la hemoptisis en la estenosis mitral es el padecimiento de un infarto pulmonar.
Estenosis mitral: leve, moderada y grave
Normalmente la abertura de la válvula mitral durante el periodo de diástole o dilatación es de cuatro a seis centímetros, si este diámetro disminuye a una medida aproximada a dos centímetros se puede considerar la existencia de una estenosis mitral leve, si se iguala a un centímetro se considera una estenosis mitral moderada y si es menor a un centímetro la estenosis mitral entra en la clasificación de crítica o severa.
Cuando se trata de una estenosis mitral leve esta no suele presentar síntomas, el daño no es mayor y la sangre circula, con esfuerzo pero relativamente bien, los problemas no se agrandan ni existe una presión elevada a nivel auricular o pulmonar por el momento como tampoco compromete las arterias del corazón del todo y algunos síntomas comienzan a manifestarse.
Al observarse una estenosis mitra moderada podemos decir que es una condición que ha ido avanzando y que si bien no es del todo grave si es de preocuparse puesto que comenzara a comprometer el área cardiaca así como el área pulmonar, los síntomas no serán demasiado notorios, puede que el paciente presente algunos problemas a nivel respiratorio o cuando provoque un esfuerzo muy agresivo al corazón, como por ejemplo durante el ejercicio pesado.
En cuanto a la estenosis mitral severa se puede considerar el momento de mayor preocupación puesto que el paso de sangre a través de la válvula mitral desde la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo es casi nula, aquí comienzan los problemas más graves ya que comienza el exceso de sangre a acumularse dentro de dicha aurícula aumentando la presión en ella y provocando un agrandamiento de esta cavidad.
Además comienzan los problemas a extenderse hacia el pulmón provocando alteraciones tanto en su funcionamiento como en su anatomía, ya que se corre el riesgo de que la sangre acumulada se regrese hacia este órgano y provoque una acumulación de líquido y un aumento de la presión en el mismo.
En este punto la mayoría de los síntomas, si no es que todos, se habrán manifestado, incluyendo la disnea o ahogo durante el reposo, gracias a los problemas en los pulmones y al gran esfuerzo que está haciendo el corazón para continuar funcionando a pesar de las fallas que presenta la válvula mitral.
Diagnostico
Gracias a la historia clínica es que comienzan las sospechas de que existe una estenosis mitral, también el soplo es un indicativo de que algo anda mal con la válvula mitral, este se escucha por medio de la auscultación y para confirmar el diagnóstico se realiza un ecocardiograma, estos y otros métodos que se utilizan serán explicados a continuación.
Auscultación
Esto es la exploración o búsqueda de sonidos dentro de la cavidad torácica, los descubrimientos revelados en la auscultación dentro de la estenosis mitral son un primer ruido cardiaco que se da debido al cierre repentino y brusco de las valvas pertenecientes a la válvula mitral, esto se percibe de mejor manera en la punta, este primer ruido puede no presentarse si la válvula esta inmóvil debido a la calcificación, es posible que se escuche también un segundo ruido desdoblado con el componente pulmonar bastante fuerte gracias a la hipertensión pulmonar.
Otra señal bastante clara es un chasquido de abertura protodiastólico que se da por la protuberancia de las valvas hacia el ventrículo izquierdo siendo más fuerte en el área cercana al área inferior del borde izquierdo del esternón. Seguido a esto se manifiesta un soplo fuerte y grave que va creciendo y decreciendo, esto se escucha de mejor manera cuando el paciente está reposando en su lado izquierdo al final de la espiración.
El chasquido que produce la abertura de las valvas se aproxima al segundo ruido mientras la estenosis mitral es más grave y la presión en la aurícula es mayor.
Al momento de circular la sangre hacia la aurícula derecha este soplo diastólico es más fuerte y cuando existe una dilatación en el ventrículo izquierdo, hay un desplazamiento posterior en el mismo o alguna otra enfermedad disminuye el flujo de sangre que pasa por la válvula mitral este soplo es menos fuerte y hasta puede desaparecer.
Existe una fase presistólica creciente que se da gracias a la elevación de fluidez en la contracción de la aurícula pero también se puede descubrir gracias a la oclusión de las valvas pertenecientes a la válvula mitral cuando se contrae el ventrículo izquierdo, sin embargo esto solo sucede cuando las diástoles cortas terminan mientras la presión auricular aun es alta.
En la auscultación también se revisara las señales que indiquen líquido dentro de los pulmones.
Ecocardiograma
Para realizar este examen se utilizan ondas sonoras que ayudan a revisar la estructura del corazón igual que su buen funcionamiento, en la estenosis mitral se puede realizar este examen a modo de confirmación diagnóstica, aquí se observa que tan severa es la obstrucción de la válvula mitral, su morfología y si están comprometidas otras válvulas además de esta.
Cuando se realiza ecocardiograma 2D o de dos dimensiones es posible apreciar la estructura anormales de las válvulas al igual que el nivel de calcificación que tenga la válvula mitral, que tan cerrada esta y que tamaño tiene la aurícula izquierda.
En el caso del ecocardiograma Doppler se puede ver la gradiente transvalvular y la presión que tiene la arteria pulmonar, no siempre la relación de los síntomas con el tamaño de la oclusión valvular tienen coherencia. En cuanto a la ecografía Doppler color da a conocer si existe también una insuficiencia mitral que se asocie con la estenosis.
En el ecocardiograma transtorácico las ondas sonoras son dirigidas al corazón por medio de un dispositivo llamado transductor, este tiene forma de varilla y se coloca en el pecho par que de esta forma se puedan reflejar imágenes de video que muestren los movimientos cardiacos.
Por otra parte el ecocardiograma transesofágico se usa para observar o descartar la existencia de pequeños coágulos de sangre en la aurícula izquierda, específicamente en la orejuela, esto no se ve en el ecocardiograma común. Para realizar el ecocardiograma transesofágico se usa un transductor pequeño que se encuentra colocado en el extremo de un tubo que se inserta por el esófago, esto ayuda a que la apreciación de la válvula mitral sea más cercana.
Electrocardiograma
Este examen toma un registro de la actividad eléctrica cardiaca y del ritmo cardiaco por medio de electrodos que se unen a compresas que a su vez se colocan en la piel, en la estenosis mitral se hace este examen combinado con una pequeña prueba de esfuerzo para ver cómo reacciona el corazón en este caso.
El electrocardiograma refleja el aumento de tamaño en la aurícula izquierda por medio de una onda P > 0,12 msegundos. También se puede observar una hipertrofia ventricular derecha si se refleja una desviación en el eje del complejo QRS hacia la derecha así como ondas R elevadas en V.
Radiografía de tórax
Con esta prueba que se realiza por medio de rayos X se reflejan imágenes de los huesos así como de los tejidos internos y los órganos.
Cuando se trata la estenosis mitral esta prueba refleja el agrandamiento de las cavidades cardiacas así como el estado de los pulmones, se refleja una modificación en el borde izquierdo del corazón seguido de la dilatación correspondiente a la orejuela de este mismo lado así como un agrandamiento de la carina, esta es una cresta ubicada en la base traqueal que cumple con la función de separar las aberturas derecha e izquierda correspondiente a los bronquios principales.
Se puede observar prominencia en la arteria pulmonar principal y una dilatación de en las venas pulmonares por todo el lóbulo superior. Otra seña que se observa en la radiografía es una sombra doble por el borde derecho del corazón provocada por la inflamación de la aurícula.
Tratamiento
Para los pacientes col estenosis mitral leve quizá o moderada quizá no sea necesario tratarlo si no presenta síntomas, sin embargo si estos se manifiestan los medicamento a usar son diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores para la calcificación, inhibidores, digoxina, medicamentos que ayuden a controlar el ritmo cardiaco, es decir antiarritmicos, anticoagulante para evitar formación de coágulos y antibióticos en algunos casos para evitar infecciones.
Por otra parte en la estenosis mitral critica pueden ser necesarias técnicas quirúrgicas como:
Valvuloplastía: esto se realiza por medio de un catéter introducido en una vena de la pierna, específicamente en la ingle hasta llegar al corazón, seguidamente se infla un globo que se encuentra en el extremo del catéter para que la válvula mitral pueda ensancharse y que el flujo sanguíneo pueda mejorar, posteriormente este balón se retira junto con el catéter.
Esto se utiliza en personas con una válvula mitral no tan dañada pero es posible que se necesite llevar a cabo luego de unos cuantos años aun cuando la primera vez fue exitoso el procedimiento.
Comisurotomía: si no es una opción realizar esta valvuloplastía también está la opción de realizar una comisurotomía, esto con el fin de eliminar los depósitos calcificados y los tejidos que estén cicatrizados para que el paso de la sangre pueda ser despejado en la válvula, esta es una cirugía a corazón abierto y necesita del uso de un sistema de circulación extracorpórea, si la estenosis es recurrente puede que se necesite la repetición de dicha cirugía.
Reemplazo de la válvula mitral: si no existe la posibilidad de reparar la válvula esta se puede reemplazar, este también es un proceso de corazón abierto, se aplica anestesia general en el paciente y se lleva a cabo por medio de una esternotomia que es una incisión en el área del pecho, la válvula dañada se retira y se reemplaza con una válvula nueva que puede ser o mecánica o biológica, estas últimas hechas de tejido proveniente del corazón humano, de cerdo o de vaca.
Cuando la válvula implantada es mecánica el paciente deberá tomar anticoagulantes por el resto de su vida ya que pueden formarse coágulos sanguíneos, en el caso de las válvulas biológicas no existe este riesgo pero puede que se deterioren más rápido y que necesiten un reemplazo al pasar algunos años.