La hemorragia digestiva baja es una enfermedad que conforma un porcentaje de 10 a 15% de los casos de sangrado digestivo, y en el adulto mayor esta cifra se duplica.
¿Qué es la hemorragia digestiva baja?
Se refiere a la pérdida o sangrado que se origina en el tubo digestivo, específicamente en el intestino delgado y grueso, el recto o el ano.
Historia
La hemorragia digestiva baja podía llegar a ser fatal, a principios del siglo XX. Y a esta se le atribuían ciertas causas como las lesiones de colon, póipos y tumores, pero luego estas se le otrogaron a otro caso de sangrado digestivo.
En el año 1954 ocurrió el desarrollo del endoscopio flexible, el cual es un instrumento con el que se realiza la colonoscopia. De la misma se realizo su primera práctica en 1965, y del mismo año la angiografía (que es un diagnóstico por imagen que estudia los vasos sanguíneos), esta permitió identificar cual era el punto exacto de donde provenia el sangrado. (ver artículo: Hemorragia digestiva alta).
Además, a partir de los años 80 se comenzo a utilizar la endoscopia como tratamiento para controlar la hemorragia.
Anatomía
El intestino delgado se divide en 3 partes, y alcanza una longitud de 7 metros. Y el grueso se divide en 8 partes y una loongitud de un metro y medio.
La sangre que corre por estas zonas es determinante para un paciente con hemorragia digestiva baja, ya que puede influir en su tratamiento. Como por ejemplo, al momento de realizar alguna transfusión.El tubo digestivo se encuentra conectado con el nervio vago y a los nervios esplácnicos.
Todas estas características en la anatomía y fisiología del cuerpo son las determinantes para que una hemorragia en esta zona sea de mucha pérdida de sangre o ser considerada como grave.
Epidemología
La hemorragia digestiva baja, es menos frecuente que la alta, con un porcentaje de aproximadamente 30% de los casos.
Y su incidencia es de veintisiete casos por cada cien mil habitantes , aunque esta cifra no es exacta, ya que hay muchos pacientes que no asisten al médico. En adultos mayores esta cifra aumenta a doscientos casos por cada cien mil habitantes.
La mortalidad que ocurre en una hemorragia digestiva baja es de un porcentaje pequeño, siendo mayor en los individuos de edad avanzada.
La hemorragia digestiva baja es menos común que la alta, esta presenta un 30% de los casos y el restante se le otorga a la alta.
Se presenta mayormente en varones que en mujeres, y con la edad es un padecimiento mucho más frecuente. Esto puede aumentar, también debido al mayor uso de aspirinas y fármacos anticoagulantes.
Fisiopatología
La fisiopatología o el estudio de la hemorragia digestiva baja se da gracias a los cambios en los vasos del cuerpo que se deben a la radiación, y a las respuestas inflamatorias que este presente. (ver artículo: síntomas de la enfermedad celíaca).
Esta hemorragia además de presentar los fenómenos normales de toda pérdida sanguínea, también muestra algunas particularidades, como por ejemplo que la perdida de sangre es mayor de 500 cc, que produce hipovolemia, es decir que la presencia de la sangre total del cuerpo disminuye de una manera considerable, y por ende la presión arterial también baja, y esto activa algunos mecanismos compensadores.
Si el sangrado continúa puede llevar a un shock hipovolémico, el cual puede producir falta de oxígeno y sangre y así causar desmayos y mareos, llegando a ser fatal.
Clasificación
La hemorragia digestiva baja puede clasificarse mediantesegún el nivel en como se presente.
- Aguda: es una hemorragia que ocurre en un tiempo menor a tres días. Esta puede ser: moderada o masiva
- Hemorragia digestiva baja moderada: es cuando hay una compensación del volumen plasmático.
- Hemorragia digestiva baja masiva: es la que se caracteriza por la presencia de taquicardia e hipotensión, y con una pérdida de aproximadamente 15% del volumen de sangre total.
- Crónica: es una hemorragia que presenta gran pérdida de sangre recurrente de días o hasta semanas.
- Oculta: son las pérdidas de sangre que no cambian las características de las heces, por lo cual es un poco difícil detectarlas y solo puede hacerse a través de los exámenes químicos que den positivos.
¿Cuáles son sus causas?
Las causas de la hemorragia digestiva baja son muy diiversas, entyre estas podemos encontrar:
- Anatómicas: diverticulosis en ambos intestinos.
- Vasculares: colitis, isquemia y angiodisplasia
- Inflamatoria: colitis y enfermedades inflamatorias del intestino.
- Neoplasias: poliposis, y neoplasias y tumores de ambos intestinos.
- Patologías anorectales: hemorroides, fisuras, varices y ulceras anales
- Otras causas: uso de anticoagulantes, varices, invaginación intestinal, ulceras y colopatía.
Signos y síntomas
El síntoma principal de la hemorragia digestiva baja es la deposición de heces con sangrado.
Además de esto, puede ocurrir la hipovolemia en un nivel bajo o hasta llegar a un shock, es importante acotar que este es el primer síntoma más importante a detectar, ya que puede llegar a ser fatal.
Los demás síntomas de hemorragia digestiva baja, dependerán de cual sea la causa de la misma, y además puede haber dolor abdominaly fiebre.
Los pacientes que sólo pierden una muy poca cantidad de sangre, deberían sentirse dentro de lo que cabe bien. Por lo contario, las personas que tengan una pérdida importante podrían tener una baja de presión, una pulsación más rápida de lo normal, y además una sensación de frío y de humedad en las manos y pies.
Los individuos que lleguen al nivel de gravedad, pueden tener daños cerebrales, que causarían confusión y desorientación. Y también, pueden presentarse algunos síntomas como debilidad, palidez, cansancio y mareo.
El síntoma más importante de la hemorragia digestiva baja, es que se puede observar la sangre fresca. Además de que si la sangre presente un color algo brillante, y no presenta un olor fuerte, generalmente tiene una localización cercana al ano.
Otros síntomas comunes serían los sonidos en el intestino, sensación de anemia, palidez, presencia baja de hierro, cansancio inusual, entre otros.
Si la hemorragia no se controla o se detiene podría ocasionar la muerte, aunque esto ocurre en muy pocos casos.
Tratamiento
Las personas que padecen hemorragia digestiva baja deben tratarse según algunos aspectos a considerar: la estabilización y observación inicial del paciente, estudios o exámenes para localizar la causa de la hemorragia, y asignación de un tratamiento específico para la misma.
Es importante tener en cuenta estos aspectos mencionados anteriormente, para así determinar la gravedad de la hemorragia y de esta manera elegir cómo debe ser la asistencia que debe prestarse al paciente.
Cuidados de enfermería
Al presentarse una situación aguda de hemorragia digestiva baja, la enfermera comenzará a tomar medidas de reanimación y estabilización, colocandole al paciente catéteres y le realizará también, muestras de sangre.
En los casos graves o con alto riesgo, el médico también puede indicar la colocación de una vía venosa para el control, y además colocará un sondaje. (ver artículo: tratamiento para el vértigo).
Además de todo esto, también se le administrará oxígeno a través de una mascarilla.
Con todas estas medidas lo que se pretende es llegar a la estabilidad hermodinámica, es decir que se intentará conseguir una tensión arterial mayor a 100 mmHg y además, obtener una frecuencia cardiaca por debajo de 100 palpitaciones.
Para realizar una transfusión sanguínea, debe considerarse que la hemoglobina se encuentre menor a 8 g/dL y hematocrito igual o inferior 24%. Además este proceso, siempre debe realizarse con pruebas cruzadas, aunque sólo en casos de emergencia o muy graves puede hacerse de urgencia.
Algunos de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la hemorragia digestiva baja son: algunos anticoagulantes como dabigratan,rivaroxaban, apixaba; anticoagulantes orales como por ejemplo dabigatran, rivaroxaban o apixaban; omeprazol y con somatostatina.
Valoración inicial
Todos los pacientes con una hemorragia via digestiva baja deben ser evaluados para encontrar la causa de la misma y el nivel de gravedad para saber cuanta asistencia medica necesita la persona, y como debe realizarse su hospitalización y estabilizacion.
El lugar mas apropiado para que el individuo ingrese a sus primeros cuidados es la sala de emergencias del hospital.
Además deberan realizarse algunos cuidados como fluidoterapia, la reposicion de algunos minerales, y algun tratamiento anticoagulante.
Elección del nivel asistencial
Todos los individuos que padezcan esta hemorragia deberán ser atendidos y evaluados por un médico. El nivel de asistencia hospitalaria que recibirá la persona, dependerá de los detalles de la hemorragia, como por ejemplo, su volumen, la cantidad, la edad y el historial del paciente.
En pacientes con bajo riesgo, se harán las evaluaciones con un especialista en el aparato digestivo, para realizar una anoscopia o colonoscopia. Y en los pacientes con riesgo se atenderan de forma urgente, con varios estudios. (ver artículo: Síndrome de Zollinger Ellison).
Los factores de riesgo son: edad mayor a 50 años, hemorragia continua, shock hipovolemico, antecedentes de hemorragia digestiva baja, uso de anticoagulantes, anemia, entre otros.
Estabilización del paciente
El manejo de los pacientes con este padecimiento debe asegurar la correccion y estabilidad de los factores que causaron la hemorragia, esto debe suceder antes de realizar las pruebas pertinentes.
La estabilización del individuo incluye la evaluación de la respiración, su estado circulatorio, observación de su conciencia y presión artyerial, entre otros.
Se debe considerar que el paciente podria necesitar reanimación, cuidados intensivos o normaizacion de los líquidos intravenosos.
Localizacion y tratamiento de la hemorragia
El tratamiento para la hemorragia digestiva baja se da dependiendo de cual sea su causa y el lugar donde se origino.En la mayoría de los casos este padecimiento se curará mediante la colonoscopia o la angiografía.
En muy pocos casos será necesaria llegar a la cirugía. Los pacientes que hayan sido estabilizados efectivamente, son tratados con los métodos de la colonoscopia o la angiografía, los cuales indican el punto exacto en donde se encuentra la hemorragia.
Colonoscopia
Este es un método usado para tratar la hemorragia digestiva baja, y que consiste en visualizar y encontrar donde se encuentra localizado de forma precisa la zona de la hemorragia. Por lo tanto es una prueba sólo visual.
Es recomendable realizar esta prueba, las primeras 24 horas de ingreso del paciente.
La mayoría de los individuos que padecen hemorragia digestiva baja se les practicará la colonoscopia, aunque para saber si debe usarse este metodo la persona debe: tener hemorragias, no tener que realizarle primero gastroscopia, y que su estado le permita realizar una purgación.
En los pacientes muy inestables, en los que no es posible realizar la purgación necesaria para practicar este método, debe optarse por otras opciones. La preparación del colon antes de realozar la colonoscopia es muy importante ya que permite que la misma, sea mas eficaz y precisa.
Primero se utilizan algunas soluciones administradas oralmente al paciente y a las dos horas, se puede realizar el procedimiento, si se vulve a localizar sangre en el colo, la colonocopia ayuda a precisar el lugar de la hemorragia.
Como en todos los métodos existen algunas ventajas y desventajas, en el caso de la colonoscopia podemos nombrar:
En las ventajas:
- Podemos visualizar el colon desde muchos angulos diferentes.
- Además, si encuentra una lesión se puede tomar una muestra de la misma
- No es excluyente
Aunque también existen algunas desventajas en la practica de este método, como lo son:
- Que el índide de muertes es de aproximadamente 1 de cada 1000 pacientes
- Existen muchos riesgos
- Puede ocurrir una perforación del colon, desequilibrios intestinales, daños a causa de la anestesia
- Y presenta muchos positivos falsos, por lo cual no es tan precisa.
Arteriografía
La arteriografía es otro método utilizado en pacientes con hemorragia digestiva baja, esta es seleccionada para los pacientes con hemorragias activas y en los que no ha sido identificada ni detenida la hemorragia con otros métodos como la colonoscopia o la endoscopia.
Para realizar este tratamiento se puede hacer una infusión intra-arterial, o con inyecciones de algunos medicamentos. Al momento de encontrar el punto del sangrado se realizara una perfusión para detener la hemorragia.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico para los pacientes con hemorragia digestiva baja, no es muy frecuente, ya que solo se realiza en pacientes los cuales su via corre peligro debido a que su hemorragia sea excesiva.
O también, en otros casos donde las personas se hayan realizado los otros métodos de colonoscopia y la angiografía, pero estos no hayan funcionado, es decir que no hayan detenido la hemorragia.
La mayoría de estos pacientes deberá ser tratado con una cirugía de colón. Aunque la myor parte de los pacientes graves tampoco requieren de cirugía, ya que los otros métodos son muy efectivos y logran detener la hemorragia.
Manejo de la anticoagulación y la antiagregación
El manejo de la hemorragia digestiva baja es limitado.
La mortalidad causada por este padecimiento es muy baja, y si llegasen a ocurrir es debido a que el paciente padecia una enfermedad conjunta con esta o por complicaciones trombolicas. (ver artículo: Flora bacteriana aumentada).
Esta enfermedad debe ser tratada lo antes posible ya que al realizarse un tratamiento anticoagulante de una manera rápida y a tiempo, la mortalidad disminuye, debido a que esta es una de las principales complicaciones que conlleva este padecimiento, además de las cardiovasculares.
En cada paciente que padezca hemorragia digestiva baja, debe evaluarse cuales serian las consecuecias de revertir un tratamiento de anticoagulación, y tambien cual es el riesgo que puede llevar su nivel de sangrado o de hemorragia.
En los pacientes que tienen riesgo de sufrir enfermedades trombolicas, lo mas recomendable es no suspender este tratamiento, y además si este tratamiento se suspende deberá reiniciarse los mas pronto posible.
Complicaciones
Pueden existir varias complicaciones pero la más común es que a la persona que padece hemorragia digestiva baja, entre en un shock hipovolémico, el cual presenta vómitos, diarrea y sangrado, y además puede ocasionar que los órganos no reciban suficiente sangre y oxígeno.
En el caso de los adultos mayores, lo más común es que si se presenta alguna complicación sea cardio respiratoria.
Evolución
La hemorragia digestiva baja aguda logra ser curada por completo en el 85% de los casos, y el porcentaje restante vuelve a sangrar o continua activo, al ocurrir esto deben ser atendidos rapidamente ya que la mayoría necesitará una cirugía.
Existen algunos factores de riesgo que son muy comunes para este padecimiento como por ejemplo la taquicardia, el sangrado recurrente, hipotensión, entre otros.
La mortalidad por HDB no se da con frecuencia, y si se da es probable que el paciente o el individuo que padeciera otra enfermedad conjunta con esta. Las lesiones que provocan sangrado pueden ser manejadas fácilmente con una hospitalización.
Hemorragia digestiva alta y baja
La hemorragia digestiva es la perdida de sangre proveniente del aparqato digestivo, esta puede ser tanto alta como baja, según su ubicación:
- La hemorragia digestiva alta: sus síntomas aparecen generalmente, como vómito con sangre o como rectorragia, es decir el sangrado por el recto.
Este se da por encima del ángulo de Treitz, esto incluye el esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado.
- La hemorragia digestiva baja: se presenta generalmente como rectorragia, con coagulos de sangre y al momento de hacer las heces presencia de sangre
Esta se da en el tubo digestivo bajo, es decir, en casi todo el intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.
Existen algunos tratamientos que pueden aplicarse en la hemorragia digestiva alta y baja, pero antes de realizar los mismos debe realizarse una evaluación al paciente, que debe incluir la confirmación de la existencia del mismo, los antecedentes médicos que puedan influir en su pronóstico, y algunas pruebas de laboratorio.
Los cuidados de enfermería tienen como principal objetivo prevenir el shock hipovolémico y monitoruzar y cuidar al individuo padeciente. Al cual, también se le colocará una vía para medir su presión, además de colocarle una sonda.
Y entre otras cosas como la tensión arterial, la temperatura, los latidos y frecuencia cardiaca, la presion venosa.
Entre el protocolo de actuación con un paciente con hemorragia digestiva, se debe llevar a cabo un examen fisico para confirmar la presencia del padecimiento, saber cual es el nivel de la hemorragia o del sangrado, y conocer si la hemorragia aun continua, es decir si se encuenra activa.
La situación o el estado del paciente es el que determinara la forma en la que el personal médico actuara, sabiendo asi las prioridades que tiene.
Diagnóstico y pruebas
El objetivo de las pruebas en una hemorragia digestiva baja es encontrar o localizar el origen de la hemorragia.
En la ctualidad existen una variedad de pruebas que pueden realizarse para diagnosticar al mismo, entre ellas encontramos la colonoscopia, arteriografía, endoscopia, angiografía y tomografía.
Pruebas iniciales
Existen algunos estudios que deben realizarse al inicio con un paciente que tenga el padecimiento, entre estos se encuentran: el análisis de sangre, algunas radiografías de abdomen, una radiografía de tórax, un electrocardiograma,entre otros.
Pruebas específicas
Existen algunos métodos que se realizan para el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja, entre estos la mayoría son pruebas visuales.
Medicina diagnóstica nuclear
Entre los métodos de este rango podemos encontrar la tomografía computarizada o gammagrafía.
La gammagrafía es una práctica muy efectiva, debido a que detecta las hemorragias facilmente. Tiene una efectividad de aproximadamente 50%, y esto debido a que también tiene una resolución un poco baja.
Este método es recomendable para pacientes cuya hemorragia este reciente y no haya evolucionado.
Entre las ventajas de la medicina nuclear como un método diagnóstico podemos encontrar:
- No es un método invasivo
- Tiene una gran efectividad debido a su sensibilidad
- Detecta hemorragias desde muy pequeñas hasta muy grandes
Aunque también, podemos encontrar algunas desventajas en la medicina nuclear, las cales son:
- La cantidad de falsos positivos es un poco alta
- Precisa el sangrado activo
- Y aunque arroje resultados negativos, el sangrado puede continuar con un mediano nivel de porcentaje
- No posee una especifidad alta por lo cual no se recomienda que estos métodos sean los únicos en realizarle al paciente
Angiografía
La angiografía es otro método utilizado en la detección de la hemorragia digestiva baja. Este detecta los sangrados con bajo volumen,
Esta práctica es recomendable para lospacientes que tengan hemorragias activas y no puedan realizarse una colonoscopia, o en los que en el método nombrado anteriormente no tenga resultados efectivos, es decir que no se identifique el lugar del sangrado o de la hemorragia.
Después que el punto de la hemorragia o el sangrado se haya precisado, la angiografía permite realizar un tratamiento a la lesión, administrando algunos medicamentos como vasoprezina.
Este método de la angiografía, es la primera elección de los estudios a realizar en pacientes que se encuentran con una hemorragia masiva o muy grave, y en los que la práctica de la colonoscopia no pueda realizarse debido a su estado clínico tan crítico que se lo impide.
Entre las ventajas y desventajas de esta práctica podemos encontrar: que es un método que arroja con mucha precisión la zona en la que se encuentra la hemorragia, ofrece posibilidades terapeuticas, es un método que se realiza inmediatamente sin necesidad de esperar que algún medicamento haga efecto.
Aunque también presenta algunas desventajas, las cuales son: que tiene una sensibilidad o precisión baja, que no funciona para pacientes cuya hemorragia ya ceso, sino que solo sirve para personas cuya hemorragia continua activa
Otros métodos diagnóstico
Existen algunas otras pruebas que pueden realizarse en pacientes que padezcan una hemorragia digestiva baja, pero que son menos precisos que los anteriores.
Como por ejemplo, un método llamado enema opaco, que estudia m,ediante rayos equis el comportamiento del colon. Este no debe realizarse cuando la hemorragia se encuentra en un nivel agudo.
Problemas del enfoque diagnóstico
El diagnóstico de la hemorragia digestiva baja trata de encontrar el lugar de donde proviene el sangrado y cuales son sus causas. Este suele ser un poco complicado ya que los exámenes que existen para la visualización del mismo provienen de áreas tecnológicas diferentes, y por esto los niveles de evidencia son bajos.
Además, que una lesión no tenga sangrado activo, no significa que no haya presencia de una o de otra que contenga otra fuente. (ver artículo: síndrome de intestino corto).
Existe un índice de aproximadamente 10% en los que la fuente del sangrado no es localizada.
Prevención
Aunque la hemorragia digestiva baja puede ser una patología hereditaria o congénita, podemos prevenir algunas enfermedades asociadas a esta con una dieta balanceada, que contenga con fibra, ya que este mejora y agiliza el tránsito intestinal y por ende una buena y efectiva conformación de las heces.
Hemorragia digestiva baja pediatría
Este padecimiento en niños es muy frecuente. Puede presentarse en distintos niveles, con poca pérdida de sangre, hasta una hemorragia masiva. Se presentará con algunos síntomas como:
Melena: sangre negra y fétida, eliminada por el recto. Proveniente del intestino delgado y el colon derecho.- Rectorragia: sangre expulsada por el recto.
- Hematoquecia: expulsión de sangre roja, que puede ir acompañada con las heces o independiente de las mismas.
Melena: sangre negra y fétida, eliminada por el recto. Proveniente del intestino delgado y el colon derecho.Para poder realizar un buen diagnóstico de la hemorragia digestiva baja, es importante tener en cuenta los antecedentes familiares de algunos padecimientos como úlceras, enfermedades en el colon y la sangre, además se debe hacer una investigación acerca del consumo de algunos alimentos que puedan dar una coloración roja a las heces, como la remolacha y algunas frutas.
