El neumotórax es una afección bastante común en las personas, puede ser provocado por múltiples causas y es  usual su tratamiento de intervención quirúrgica, ya que las ampollas de aire pueden formarse por cualquier tipo de golpe, llenando la cavidad pleural, haciendo que las personas limiten su respiración. Debe ser tratado de inmediato, ya que es una emergencia médica que puede provocar la muerte.

¿Qué es el neumotórax?

Se entiende como neumotórax a la afección que tiene aire o gas, en las membranas pleurales viscerales o parietales de la anatomía del pulmón, por lo cual perjudica directamente a la oxigenación de la sangre, ocasionando hipoxia en el paciente, si es muy grave puede perjudicar al cerebro, originando hipoxia cerebral. Los resultados de los exámenes médicos van a depender del colapso del pulmón del lado que este perjudicado.

Si el neumotórax es significativo, puede causar un movimiento del mediastino y comprometer la estabilidad hemodinámica. El aire puede ingresar al espacio intrapleural a través de una comunicación desde la pared del torax (es decir, traumatismo) o a través del parénquima pulmonar a través de la pleura visceral.

El neumotórax espontáneo es una complicación usual de las captaciones de tratamiento que varían desde la observación hasta intervención quirúrgica bastante invasiva. Este tipo de neumotórax  suele aparecer en pacientes que no tienen antecedentes personales, ni familiares, ni tampoco han sufrido de traumatismos, por lo cual el aire puede ingresar al espacio entre los pulmones sin algún traumatismo que haya sucedido.

Sin embargo, muchos pacientes cuyo estado está etiquetado como neumotórax espontáneo primario tienen enfermedad pulmonar subclínica, como ampollas pleurales, que pueden detectarse mediante una tomografía computarizada. Los pacientes suelen tener entre 18 y 40 años, son altos, delgados y, a menudo, son fumadores.

El neumotórax espontáneo secundario (SSP) aparece en personas con una amplia variedad de enfermedades pulmonares parenquimatosas, estos individuos tienen una patología pulmonar anterior que altera la estructura pulmonar normal. El aire ingresa al espacio pleural a través de alvéolos distendidos, dañados o comprometidos. La presentación de estos pacientes puede incluir síntomas clínicos más serios y secuelas debido a condiciones comórbidas.

El neumotórax iatrogénico es un neumotórax traumático que resulta de una lesión de la pleura, con aire introducido en el espacio en los pulmones secundario a una intervención médica de diagnóstico o de tratamiento. Hace medio siglo, el neumotórax yatrógeno era predominantemente el resultado de una inyección deliberada de aire en el espacio pleural para el tratamiento de la tuberculosis (TB).

La terminología evolucionó hacia la preferencia por neumotórax «inducido» o «artificial» para indicar el tratamiento de TB pulmonar, antes de llegar a la clasificación actual. La tuberculosis pulmonar sigue siendo una causa importante de neumotórax secundario.

El neumotórax traumático es el resultado de un traumatismo cerrado o un traumatismo penetrante que interrumpe la pleura parietal o visceral. Los pasos de manejo para los neumotórax traumáticos son similares a los de otras causas no traumáticas. Si el estado hemodinámico o respiratorio está comprometido o si también hay una comunicación abierta (que se comunica con la atmósfera) y/o hemotórax, la toracostomía con tubo se realiza para evacuar el aire y permitir la reexpansión del pulmón.

Hay un subconjunto de neumotórax traumáticos clasificados como ocultos; es decir, no se pueden ver en las radiografías de tórax, pero se pueden ver en las tomografías computarizadas. En general, estos pueden observarse y tratarse si se vuelven sintomáticos.

Un neumotórax a tensión es una afección potencialmente mortal que se desarrolla cuando el aire queda atrapado en la cavidad pleural bajo presión positiva, desplazando las estructuras mediastínicas y comprometiendo la función cardiopulmonar. El rápido reconocimiento de esta condición es una forma de salvar vidas, tanto fuera del hospital como en una UCI moderna.

Debido a que el neumotórax a tensión ocurre con poca frecuencia y tiene un resultado potencialmente devastador, un alto índice de sospecha y conocimiento de los procedimientos básicos de descompresión torácica de emergencia son importantes para todo el personal de salud. La descompresión en el momento del tórax es obligatoria cuando se sospecha neumotórax a tensión. Esto no debe demorarse para la confirmación radiográfica.

El neumomediastino es la presencia de gas en los tejidos del mediastino que se produce de forma espontánea o después de procedimientos o traumatismos. Puede producirse un neumotórax secundario a neumomediastino. La superficie interna de la caja torácica (pleura parietal) es contigua a la superficie externa del pulmón (pleura visceral).

Este espacio contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante y normalmente está bajo presión negativa en comparación con los alvéolos. Los factores determinantes de la presión pleural son las fuerzas opuestas de retroceso del pulmón y la pared torácica.

De igual manera, los pacientes no deben viajar por aire o viajar a sitios remotos hasta que la radiografía muestre una resolución completa. Aunque el transporte aéreo comercial logra un cambio mínimo en los volúmenes de gas debido a la presurización de la cabina, se ha descrito neumotórax espontáneo durante el viaje comercial.

Los pacientes con neumotórax espontáneo previo están en riesgo de recurrencia y se les aconseja no bucear a menos que se haya realizado una toracotomía o pleurodesis. El ascenso desde el buceo en aguas profundas hace que los gases se expandan y puede conducir a neumotórax en pacientes con bullas y ampollas.

Se recomienda encarecidamente dejar de fumar para todos los pacientes. Deben evaluarse en cuanto a la disposición para dejar de fumar, recibir educación sobre el abandono del hábito de fumar y recibir farmacoterapia si está listo para el abandono del vicio. Se debe indicar a los pacientes que digan estar listos para dejar de fumar a su médico de atención primaria u ofrezca una referencia para el tratamiento del cese. Esto puede incluir reemplazo de nicotina y farmacoterapia no nicotínica como bupropión o vareniclina.

Ya sea neumotórax primario o secundario, el tabaquismo aumenta la probabilidad de ruptura y recurrencia de ampollas, y lo hace de manera predecible y relacionada con la dosis. El riesgo relativo de ruptura de ampollas y recurrencia aumenta hasta un factor de 20.

Como es un tipo de emergencia médica, debe ser tratada de forma inmediata, tiene múltiples complicaciones que pueden provocar la muerte en los pacientes. La hipoxia cerebral provocada por la falta de oxígeno en el torrente sanguíneo, puede generar una isquemia cerebral o un accidente cerebrovascular.

Neumotórax en niños

El neumotórax se refiere a la presencia de aire o gas en la cavidad pleural entre la pleura visceral y parietal, lo que resulta en la violación del espacio pleural, y aunque el neumotórax pediátrico es poco común, puede ser potencialmente mortal.

Por consiguiente, en los niños que no tienen enfermedades pulmonares conocidas como la EPOC , bronquitis aguda o bronquitis crónica, suele presenciarse el neumotórax espontaneo primario, a diferencia del neumotórax traumático que se origina por un golpe en la pared del tórax de carácter cerrado, y el neumotórax yatrógeno, que es una complicación de algunos procedimientos diagnósticos o de tratamiento, como el indicar una línea central o la mala praxis de una ventilación mecánica.

Si el neumotórax fue un caso aislado y la terapiase inició temprano, el pronóstico es excelente. La tasa de recurrencia de un neumotórax espontáneo simple puede ser tan alta como 30% ipsilateral y 10% contralateral. Se observa una alta incidencia de recurrencia después del primer episodio de un neumotórax secundario y en pacientes que participan en actividades como el buceo en aguas profundas. Los pacientes con fibrosis quística tienen una tasa de recurrencia especialmente alta.

Si se sostuvo otro trauma al mismo tiempo o se produjo neumotórax a tensión con shock e hipoperfusión posteriores, el pronóstico empeora. Si se permitió que el paciente fuera hipóxico durante un período prolongado, es posible que se produzca una lesión cerebral (como un derrame cerebral o una atrofia cerebral).

El neumotórax repentino ocurre a través de la ruptura de la pleura visceral, mientras que el neumotórax  por lesiones puede ocurrir después de la lesión de cualquiera de las capas pleurales. En ambos tipos, la pérdida de presión negativa intrapleural causa shock en los pulmmones.

Las principales consecuencias fisiológicas de un neumotórax son una disminución de la capacidad vital y una disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO2). La mayoría de los pacientes con neumotórax tienen una reducción de la PaO2 y una mayor diferencia de tensión alveolar-arterial de oxígeno. La reducción en la PaO2 parece ser causada por áreas con baja relación ventilación-perfusión, derivaciones anatómicas e hipoventilación alveolar.

El neumotórax se puede clasificar como simple o complicado. En un simple neumotórax, el aire en el espacio pleural no genera una presión significativa, pero permite que el pulmón se colapse en un 10-30% sin una expansión adicional del neumotórax. Un neumotórax pequeño puede ser asintomático y bien tolerado.

Un neumotórax complicado es progresivo y consiste en una fuga de aire continua hacia el espacio pleural que no puede salir durante la exhalación. Esto da como resultado un colapso pulmonar progresivo. La fuga continua de aire produce una presión positiva dentro del hemitórax y el desplazamiento del mediastino (es decir, neumotórax a tensión).

El neumotórax a tensión es una emergencia que pone en peligro la vida. La presión positiva da como resultado el colapso del pulmón afectado y un desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado que no fue afectado , esto causa una disminución en el uso del corazón en exceso como consecuencia de la disminución del retorno venoso y conduce a un choque rápidamente progresivo y a la muerte si no se trata.

El neumotórax simple o complicado es muy común en las lesiones pediátricas del pecho tanto romas (38%) como penetrantes (64%). Los casos no asociados con traumatismos generalmente se deben a una ruptura de la ampolla pulmonar, con la consiguiente fuga de aire hacia el espacio pleural. La inhalación de algunas sustancias tóxicas, sobre todo crack cocaína, también puede conducir a esta condición.

El neumotórax secundario repentino puede ocurrir en pacientes con padecimientos anteriores como el  asma, fibrosis quística, o neumonía. Cuando el trauma resulta en neumotórax, puede ser secundario a un traumatismo cerrado o traumatismo penetrante. El trauma penetrante genera un neumotórax abierto o comunicado.

En los niños puede ser más delicado el neumotórax, ya que su anatomía no esta formada del todo, por lo cual puede ser más débil al momento de pasar por la afección. Se debe tratar de manera inmediata para evitar que el paciente infantil muere.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos varían entre las clasificaciones de neumotórax, estos son:

Neumotórax espontáneo primario, secundario y recurrente

Es probable que la incidencia de neumotórax espontáneo esté subestimada. Hasta 10% de los pacientes pueden estar asintomáticos y otros con síntomas leves pueden no presentarse a un proveedor médico. Los PSP ocurren en personas de 20-30 años, con una incidencia máxima en los primeros 20 años.

La PSP rara vez se observa en personas mayores de 40 años. La incidencia de PSP ajustada por edad es de 7.4-18 casos por cada 100.000 personas por año para los hombres y de 1.2-6 casos por cada 100.000 personas por año para las mujeres. La proporción hombre-mujer de las tasas ajustadas por edad es de 6.2: 1.

Los SSP ocurren con mayor frecuencia en pacientes de 60-65 años. La incidencia de SSP ajustada por edad es de 6.3 casos por cada 200,000 personas por año para los hombres y 2.0 casos por cada 50,000 personas por año para las mujeres. La proporción hombre-mujer de las tasas ajustadas por edad es 3.2: 1, además enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa común de neumotórax espontáneo secundario que conlleva una incidencia de 26 casos por cada 200.000 personas.

Fumar aumenta el riesgo de un primer neumotórax espontáneo en más de 20 veces en los hombres y en casi 10 veces en las mujeres en comparación con los riesgos en los no fumadores.  El aumento del riesgo de neumotórax y la recurrencia parece aumentar proporcionalmente con el número de cigarrillos fumados.

En los hombres, el riesgo de neumotórax espontáneo es 100 veces mayor en los fumadores empedernidos que en los no fumadores. El neumotórax espontáneo se presenta con mayor frecuencia en hombres altos y delgados de entre 19 y 42 años.

Neumotórax yatrogénico y traumático

Los neumotórax traumáticos y de tensión ocurren con más frecuencia que los neumotórax espontáneos, y la tasa indudablemente aumenta en los hospitales estadounidenses ya que las modalidades de tratamiento de cuidados intensivos dependen cada vez más de la ventilación a presión positiva, la colocación del catéter venoso central y otras causas que pueden inducir neumotórax iatrogénico.

El neumotórax yatrógeno puede causar una morbilidad sustancial y, en raras ocasiones, la muerte. La incidencia de neumotórax iatrogénico es de 5-7 por 10,000 ingresos hospitalarios, excluyendo a los pacientes de cirugía torácica porque el neumotórax puede ser un resultado típico después de estas cirugías. El neumotórax ocurre en el 1-2% de todos los neonatos, con una incidencia más alta en los niños con síndrome de dificultad respiratoria neonatal. En un estudio, el 19% de estos pacientes desarrollaron un neumotórax.

Tensión neumotoraxica

El neumotórax a tensión es una complicación en aproximadamente el 1-2% de los casos de neumotórax espontáneo idiopático. Hasta finales de 1800, la tuberculosis era la principal causa del desarrollo del neumotórax. Un estudio de 1962 mostró una frecuencia de neumotórax del 1,4% en pacientes con tuberculosis.

La incidencia real de neumotórax a tensión fuera de un entorno hospitalario es imposible de determinar. Aproximadamente el 10-30% de los pacientes transportados a centros de trauma de primera mano en los Estados Unidos reciben toracostomías de aguja descompresoras pertenecientes a la clínica; sin embargo, no todos estos pacientes realmente tienen un verdadero neumotórax a tensión.

Aunque esta tasa de incidencia puede parecer alta, ignorar el diagnóstico probablemente resultaría en muertes innecesarias. Una revisión de muertes militares por trauma torácico sugiere que hasta el 5% de las víctimas de combate con trauma torácico tienen neumotórax a tensión en el momento de la muerte.

La incidencia general de neumotórax a tensión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es desconocida. La literatura médica proporciona solo destellos de la frecuencia. En un informe, de 2000 incidentes informados en el Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 involucraron neumotórax reales o presuntos, y 4 de ellos fueron diagnosticados como neumotórax a tensión.

Neumotórax catamenial

El neumotórax catamenial es un fenómeno raro que generalmente ocurre en mujeres de 25 a 50 años. Con frecuencia comienza 1-3 días después de la aparición de la menstruación. El riesgo de endometriosis del tórax no puede predecirse desde el sitio de las lesiones peritoneales.

Neumomediastino

El neumomediastino espontáneo usualmente ocurre en pacientes jóvenes y sanos sin enfermedad pulmonar subyacente grave, principalmente en la segunda a cuarta décadas de la vida. Existe un ligero predominio del neumomediastino en los hombres. Esta condición ocurre en 1 caso por cada 10,000 hospitalizaciones normalmente.

¿Cuáles son sus síntomas?

La presentación de los signos clínicos de pacientes con neumotórax varía según los siguientes tipos de neumotórax y varía desde una dificultad respiratoria completamente asintomática hasta una amenaza para la vida:

• Neumotórax espontáneo: No existe manifestación de síntomas clínico hasta que la ampolla de aire se rompe, ocasionando el neumotórax, usualmente suele iniciar con un dolor de pecho y disnea, en este tipo de neumotórax secundarios.
• Neumotórax yatrógeno: Síntomas similares a los del neumotórax espontáneo, según la edad del paciente, la presencia de enfermedad pulmonar subyacente y el grado de neumotórax.
• Neumotórax a tensión: Hipotensión, hipoxia, dolor en el pecho, disnea.
• Neumotórax catamenial: Mujeres de 30 a 40 años con aparición de síntomas dentro de las 48 horas de la menstruación, neumotórax del lado derecho y recurrencia.
• Pneumomediastino: Debe diferenciarse del neumotórax espontáneo; los pacientes pueden tener o no síntomas de dolor en el pecho, tos persistente, dolor de garganta, disfagia, dificultad para respirar o náuseas / vómitos.

¿Cuáles son sus causas?

En general, las causas principales por las cual se forma un neumotórax son:

• Haber padecido de afecciones respiratorias como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística, atelectasia, tuberculosis, bronquiectasia y tos ferina.
• Traumatismo en los pulmones, provocado por contusiones como la fractura de las costillas o el esternón completo.
• Ampollas de aire en la cavidad pleural.
• A veces puede provocarse sin ninguna causa precedente.

Fisiopatología

La fisiopatología dependerá del tipo de neumotórax que se presenta:

Neumotórax espontáneo

El neumotórax espontáneo en la mayoría de los pacientes ocurre por la ruptura de ampollas y ampollas. Aunque la PSP se define como que ocurre en pacientes sin padecimientos personales anteriores, estos pacientes tienen ampollas y ampollas asintomáticas detectadas en tomografías computarizadas o durante la toracotomía. La PSP se observa típicamente en personas jóvenes y altas sin enfermedad pulmonar parenquimatosa y se cree que está relacionada con un aumento de las fuerzas de corte en el ápex.

Aunque la PSP se asocia con la presencia de ampollas pleurales apicales, el sitio anatómico exacto de la fuga de aire suele ser incierto. La toracoscopia por autofluorescencia mejorada con fluoresceína (FEAT) es un nuevo método para examinar el sitio de fuga de aire en PSP. Se pueden detectar lesiones FEAT positivas que parecen normales cuando se observan bajo toracoscopia con luz blanca normal.

En la respiración normal, el espacio pleural tiene una presión negativa. A medida que la pared torácica agranda su tamaño hacia afuera, la tensión superficial entre la pleura parietal y la visceral expande el pulmón hacia afuera. El tejido pulmonar tiene intrínsecamente un retroceso elástico que tiende a colapsarse hacia adentro.

Si el espacio pleural es invadido por gas de una ampolla rota, el pulmón entra ene stado de shock hasta que se logra el equilibrio o se sella la ruptura. A medida que el neumotórax se agranda, el pulmón se vuelve más pequeño. La principal consecuencia fisiológica de este proceso es la disminución de la capacidad vital y la presión parcial de oxígeno.

La inflamación pulmonar y el estrés oxidativo se cree bastante importante para la patogenia de la PSP.  Los fumadores actuales, con mayor riesgo de PSP, tienen un mayor número de células inflamatorias en las vías respiratorias pequeñas. Los estudios de lavado broncoalveolar (BAL) en pacientes con PSP revelan que el grado de inflamación se correlaciona con el alcance de los cambios de tipo enfisematoso (ELC).

Una hipótesis es que los ELC resultan de la degradación del tejido pulmonar debido a los desequilibrios de enzimas y antioxidantes liberados por las células inmunes innatas.  En un estudio, la actividad de la superóxido dismutasa eritrocitaria fue significativamente menor y los niveles plasmáticos de malondialdehído fueron más altos en pacientes con PSP que en sujetos control normales.

Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que los factores genéticos pueden ser importantes en la patogénesis de muchos casos de PSP. La agrupación familiar de esta condición ha sido reportada. Los trastornos genéticos que se han relacionado con la PSP incluyen el síndrome de Marfan, la homocistinuria y el síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD).

El síndrome de Birt-Hogg-Dube es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por tumores benignos de la piel (hamartomas del folículo piloso), cáncer renal y de colon y neumotórax espontáneo. El neumotórax espontáneo ocurre en aproximadamente el 22% de los pacientes con este síndrome, el gen responsable de este síndrome es un gen supresor de tumor localizado en la banda 17p11.2.

Se cree que el gen que codifica la folliculina (FLCN) es la etiología del síndrome de Birt-Hogg-Dube. Se han encontrado mutaciones múltiples y se reconoce la variación fenotípica. En un estudio, ocho pacientes sin afectación renal o de la piel tenían pequeños tumores pulmonares y neumotórax espontáneo.  Se ha encontrado una mutación en la línea germinal de este gen en cinco pacientes, y las pruebas genéticas ya están disponibles.

Tensión neumotoraxica

El neumotórax a tensión ocurre cada vez que una alteración afecta la pleura visceral, la pleura parietal o el árbol traqueobronquial. Esta condición se desarrolla cuando el tejido lesionado forma una válvula de una vía, lo que permite la entrada de aire con la inhalación en el espacio pleural y la prohibición de salida de aire.

El volumen de este aire intrapleural no absorbible aumenta con cada inspiración debido al efecto de válvula unidireccional. Como resultado, la presión aumenta dentro del hemitórax afectado. Además de este mecanismo, la presión positiva utilizada con la terapia de ventilación mecánica puede causar atrapamiento de aire.

A medida que la presión aumenta, el pulmón ipsilateral colapsa y causa hipoxia. El aumento adicional de la presión hace que el mediastino se desplace hacia el lado contralateral e incida y comprima tanto el pulmón contralateral como el retorno venoso a la aurícula derecha. La hipoxia se produce cuando el pulmón colapsado en el lado afectado y el pulmón comprimido en el lado contralateral comprometen el intercambio efectivo de gases.

Esta hipoxia y la disminución del retorno venoso causada por la compresión de las paredes relativamente delgadas de las aurículas perjudican la función cardíaca. Se cree que el acortamiento de la vena cava inferior es el evento inicial que restringe la sangre al corazón. Es más evidente en pacientes con trauma que son hipovolémicos con retorno sanguíneo venoso reducido al corazón, que son provenientes de numerosas causas, esta afección progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y, en última instancia, a la muerte si no se la reconoce y no se la trata.

Neumomediastino

Con el neumomediastino, las presiones intraalveolares excesivas provocan la rotura de los alvéolos que bordean el mediastino. El aire escapa al tejido conectivo circundante y se diseca más en el mediastino. El trauma esofágico o las presiones elevadas de las vías respiratorias también pueden permitir la disección del aire en el mediastino. El aire puede viajar hacia arriba en los espacios visceral, retrofaríngeo y subcutáneo del cuello. Desde el cuello, el compartimento subcutáneo es continuo en todo el cuerpo; por lo tanto, el aire puede difundirse ampliamente.

El aire mediastínico también puede pasar hacia abajo en el retroperitoneo y otros compartimentos extraperitoneales. Si la presión mediastínica aumenta abruptamente o si la descompresión no es suficiente, la pleura parietal mediastínica puede romperse y causar un neumotórax (en 10-18% de los pacientes).

Una amplia variedad de estados de enfermedad y circunstancias pueden dar como resultado un neumotórax.

Neumotórax espontáneo primario y secundario

Los factores de riesgo para el neumotórax espontáneo primario (PSP) incluyen los siguientes:

• Fumar
• Estatura alta y delgada en una persona sana
• Síndrome de Marfan
• Embarazo
• Neumotórax familiar
• Las ampollas ( a veces denominadas ELC) están relacionadas con la aparición de neumotórax espontáneo primario. La tomografía computarizada (TC) torácica de los pacientes con PSP muestra un ELC ipsilateral en el 89% y cambios contralaterales en el 80% en comparación con una tasa del 20% entre los sujetos control emparejados por edad y fumadores.
• Los no fumadores con PSP tenían anormalidades de ELC de la exploración por TC de 80% en comparación con una tasa de 0% entre los controles de no fumadores sin PSP.

Aunque los pacientes con PSP no tienen enfermedad parenquimatosa manifiesta, esta condición está fuertemente asociada con el tabaquismo: 80-90% de los casos de PSP ocurren en fumadores o exfumadores, y el riesgo relativo de PSP aumenta a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados por día.

Es decir, el riesgo de PSP está relacionado con la intensidad del tabaquismo, con tasas de incidencia 102 veces más altas en hombres que fuman mucho (es decir,> 22 cigarrillos / día), en comparación con un aumento de siete veces en hombres que fuman ligeramente (1-12 cigarrillos / día). Este riesgo incremental con el aumento del número de cigarrillos fumados por día es mucho más pronunciado en las mujeres fumadoras.

Los pacientes PSP típicos también tienden a tener un habitus corporal alto y delgado. No está claro si la altura afecta el desarrollo de ampollas subpleurales o si las presiones pleurales apicales más negativas hacen que las ampollas preexistentes se rompan.

El embarazo es un factor de riesgo no reconocido, como lo sugiere una serie retrospectiva de 10 años en la que cinco de 250 casos de neumotórax espontáneos se encontraban en mujeres embarazadas. Todos los casos fueron manejados exitosamente con aspiración simple o cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), y no ocurrieron daños a la madre o al feto.

Otras asociaciones con neumotórax incluyen aumento de la presión intratorácica con la maniobra de Valsalva, aunque contrariamente a la creencia popular, la mayoría de los neumotórax espontáneos ocurren mientras el paciente está en reposo. Los cambios en la presión atmosférica, la proximidad a la música alta y los ruidos de baja frecuencia son otros factores informados.

Se han observado asociaciones familiares en más del 10% de los pacientes. Algunos se deben a enfermedades raras del tejido conectivo, pero se han descrito mutaciones en el gen que codifica la folliculina (FLCN). Estos pacientes pueden representar una penetrancia incompleta de un trastorno genético autosómico dominante. El síndrome de Birt-Hogg-Dube se caracteriza por crecimientos benignos de la piel, quistes pulmonares y cánceres renales y es causado por mutaciones en el gen FLCN.

En un estudio familiar, se informaron nueve casos comprobados de neumotórax espontáneo entre 54 miembros. Una revisión de la literatura resumió 61 informes de neumotórax espontáneo familiar entre 22 familias. Hasta 10% de los pacientes con neumotórax espontáneo informan antecedentes familiares positivos.

Aunque raro, el neumotórax espontáneo que ocurre bilateralmente y progresa a neumotórax a tensión ha sido documentado.

Las enfermedades y afecciones relacionadas con el neumotórax espontáneo secundario son:

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfisema – El aumento de la presión pulmonar debido a la tos con un tapón bronquial de moco o un tapón bronquial de flema puede jugar un papel.
• Asma
• Virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA) con infección por PCP
• Neumonía necrosante
• Tuberculosis
• Sarcoidosis
• Fibrosis quística
• Carcinoma broncogénico o neoplasia maligna metastásica
• Fibrosis pulmonar idiopática
• Uso de drogas por vía inhalatoria e intravenosa (marihuana, cocaína)
• Enfermedades pulmonares intersticiales asociadas con enfermedades del tejido conectivo
• Linfangioleiomiomatosis
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Síndrome respiratorio agudo severo (SARS): se informó que el 1.7% de los pacientes con SARS desarrollaron neumotórax espontáneo.
• Endometriosis torácica y neumotórax catamenial
• Enfermedad vascular del colágeno, incluido el síndrome de Marfan

Los SSP ocurren en presencia de enfermedad pulmonar, principalmente en presencia de EPOC. Otras enfermedades que pueden estar presentes cuando se producen SSP incluyen tuberculosis, sarcoidosis, fibrosis quística, malignidad y fibrosis pulmonar idiopática.

La neumonía por Pneumocystis jiroveci (anteriormente conocida como Pneumocystis carinii pneumonia PCP) fue una causa común de SSP en pacientes con SIDA durante la última década. De hecho, el 77% de los pacientes de SIDA con neumotórax espontáneo tenían cavidades de paredes delgadas, quistes y neumotórax por infección de PCP.

Con el advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y el uso generalizado de la profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ), la incidencia de PCP y SSP asociado ha disminuido significativamente.

La PCP en otros pacientes inmunocomprometidos se observa solo cuando la profilaxis TMP-SMZ se retira prematuramente. A efectos prácticos, si el paciente inmunocomprometido ha estado tomando la profilaxis con TMP-SMZ de manera confiable, la PCP se excluye razonablemente del diagnóstico diferencial y no debe ser un factor causante de la SSP.

En la fibrosis quística, se ha informado que hasta el 18,9% de los pacientes desarrollan neumotórax espontáneos y tienen una alta incidencia de recidiva en el mismo lado después del tratamiento conservador (50%) o el drenaje intercostal (55,2%).

El riesgo de SSP en estos pacientes aumenta con las infecciones por Burkholderia cepacia o Pseudomonas y la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). La pleurodesis aumenta el riesgo de hemorragia asociada con el trasplante de pulmón, pero no es una contraindicación absoluta.

Se sabe que muchos tipos diferentes de tumores malignos se presentan con un neumotórax, especialmente sarcomas, pero también cánceres genitourinarios y cáncer primario de pulmón; por lo tanto, el neumotórax en un paciente con neoplasia maligna debería provocar una enfermedad metastásica. Los agentes quimioterapéuticos, a veces, también pueden inducir SSP.

Las enfermedades pulmonares intersticiales se asocian con enfermedades del tejido conectivo. La espondilitis anquilosante puede notarse cuando hay fibrosis apical; de hecho, la incidencia típicamente baja de neumotórax espontáneo en pacientes con espondilitis anquilosante (0.29%) aumenta 45 veces (hasta 13%) cuando existe enfermedad fibrótica apical.

La linfangioleiomiomatosis (LAM) puede presentarse con neumotórax espontáneo. Esta enfermedad se caracteriza por quistes de paredes delgadas en mujeres en edad fértil. La insuficiencia respiratoria puede llevar a la necesidad de un trasplante de pulmón, y la pleurodesis previa ya no es una contraindicación absoluta para el trasplante de pulmón.

La endometriosis torácica es una causa rara de neumotórax recurrente (neumotórax catamenial) en mujeres que se cree que surge de la endometriosis que llega a la pared torácica a través del diafragma (es decir, su etiología puede estar relacionada principalmente con defectos diafragmáticos asociados).

En una serie de casos de 229 pacientes, el neumotórax catamenial causado por endometriosis torácica se localizó en la pleura visceral en el 52% de los pacientes y en el diafragma en el 39% de los pacientes. Antes de la recidiva, esta condición puede diagnosticarse inicialmente como neumotórax espontáneo primario.

Neumotórax iatrogénico y traumático

Las causas del neumotórax iatrogénico incluyen las siguientes:

• Biopsia de aspiración con aguja transtorácica de nódulos pulmonares (causa más común, que representa el 32-37% de los casos)
• Biopsia transbronquial o pleural
• Toracocentesis
• Inserción del catéter venoso central, generalmente subclavia o yugular interna
• Bloque nervioso intercostal
• Traqueostomía
• Reanimación cardiopulmonar (RCP): considere la posibilidad de un neumotórax si la ventilación se vuelve progresivamente más difícil.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y ventilación con presión positiva en la UCI: las presiones altas en las vías respiratorias pueden traducirse en barotrauma hasta en un 3% de los pacientes con un respirador y hasta un 5% de los pacientes con SDRA.
• Colocación nasogástrica de la sonda de alimentación

El neumotórax iatrogénico es una complicación de procedimientos médicos o quirúrgicos. Es el resultado más común de la aspiración con aguja transtorácica. Otros procedimientos que suelen causar neumotórax iatrogénico son la toracocentesis terapéutica, la biopsia pleural, la inserción de catéteres venosos centrales, la biopsia transbronquial, la ventilación mecánica con presión positiva y la intubación inadvertida del bronquio principal derecho.

La toracocentesis terapéutica se complica con el neumotórax el 30% de las veces cuando la realizan operadores inexpertos, en contraste con solo el 4% de las veces cuando la realizan médicos experimentados. El uso de rutina de la ecografía durante la toracocentesis diagnóstica se asocia con tasas más bajas de neumotórax (4,9% frente a 10,3%) y la necesidad de toracostomía con sonda (0,7% frente a 4,1%). De manera similar, en pacientes ventilados mecánicamente, la toracocentesis guiada por ultrasonografía de cabecera sin soporte radiológico da como resultado una tasa relativamente menor de neumotórax.

Las causas del neumotórax traumático incluyen lo siguiente:

• Trauma: lesión penetrante y no penetrante
• Fractura de costilla
• Ocupación de alto riesgo (Buceo, vuelo)

Los neumotórax traumáticos pueden ser el resultado de lesiones pulmonares penetrantes y no penetrantes. Las complicaciones incluyen hemoneumotórax y fístula broncopleural. Los neumotórax traumáticos a menudo pueden crear una válvula unidireccional en el espacio pleural (solo dejan entrar aire sin escape) y pueden provocar un neumotórax a tensión.

Tensión neumotoráxica

Las etiologías más comunes del neumotórax a tensión son iatrogénicas o relacionadas con el trauma, como las siguientes:

• Traumatismo cerrado o penetrante: se produce una alteración de la pleura visceral o parietal y, a menudo, se asocia con fracturas costales, aunque no se necesitan fracturas costales para que ocurra el neumotórax a tensión.
• Barotrauma secundario a la ventilación con presión positiva (VPP), especialmente cuando se usan altas cantidades de presión positiva al final de la espiración (PEEP)
• Neumoperitoneo
• Fibrobroncoscopia con biopsia pulmonar cerrada
• Fracturas de la columna torácica marcadamente desplazadas
• Acupuntura

• Hernia preexistente de Bochdalek con trauma
• La colonoscopia y la gastroscopia han sido implicadas en los informes de casos.
• Traqueostomía percutánea Conversión de neumotórax idiopático, espontáneo y simple en neumotórax a tensión
• Intentos fallidos de convertir un neumotórax abierto en un simple neumotórax en el que el vendaje oclusivo funciona como una válvula de una vía

El neumotórax a tensión ocurre comúnmente en la UCI en pacientes ventilados con presión positiva, y los médicos siempre deben considerar esto cuando ocurren cambios en el estado respiratorio o hemodinámico. Los bebés que requieren asistencia respiratoria y aquellos con aspiración de meconio tienen un riesgo particularmente alto de neumotórax a tensión. El meconio aspirado puede servir como una válvula de una vía y producir un neumotórax a tensión.

Cualquier herida penetrante que produzca un pasaje anormal para el intercambio de gases en los espacios pleurales y que resulte en atrapamiento de aire puede producir un neumotórax a tensión. El traumatismo cerrado, con o sin fracturas costales asociadas, y los incidentes tales como accidentes con vehículos automotores sin restricciones, caídas y altercados que involucran golpes dirigidos lateralmente también pueden causar neumotórax a tensión.

Las lesiones importantes del tórax tienen un riesgo estimado del 10-50% de neumotórax asociado; en aproximadamente el 50% de estos casos, el neumotórax puede no verse en radiografías estándar y, por lo tanto, se considera oculto. En un estudio, el 12% de los pacientes con heridas de arma blanca en el pecho asintomáticas tenían un neumotórax o hemotórax retrasado.

Varios médicos a analizar datos del estudio del Equipo de Efectividad de Municiones y Datos de Heridas de Vietnam, determinaron que el neumotórax a tensión fue la causa de muerte en el 3-4% de las víctimas de combate con heridas mortales.

La acupuntura es una técnica de medicina tradicional china utilizada en todo el mundo por médicos alternativos. La complicación grave más frecuentemente reportada por la acupuntura es el neumotórax; en un informe japonés de 55.291 tratamientos de acupuntura, se documentó una incidencia aproximada de 1 neumotórax en 5000 casos.

Neumomediastino

Los siguientes factores pueden dar como resultado neumomediastino:

• Generación aguda de alta presión intratorácicas (a menudo como resultado del uso de drogas inhalables, tales como fumar marihuana o inhalar cocaína)
• Asma o Infección del tracto respiratorio
• Película Emesis
• Tos profunda
• Ventilación mecánica
• Trauma o ruptura quirúrgica de la mucosa orofaríngea, esofágica o respiratoria
• Curete atlético

Pronóstico

El pronóstico varía según las clasificaciones del neumotórax, al igual que todo:

Neumotórax espontáneo primario, secundario y recurrente

La resolución completa de un neumotórax sin complicaciones demora aproximadamente 10 días. La PSP suele ser benigna y a menudo se resuelve sin atención médica. Muchas personas afectadas no buscan atención médica durante los días posteriores a la aparición de los síntomas.

Esta tendencia es importante, porque la incidencia de edema pulmonar por re-expansión aumenta en pacientes cuyos tubos torácicos se han colocado 3 o más días después de que se produjo el neumotórax. Las recidivas generalmente ocurren dentro de los primeros 6 meses a 3 años. La tasa de recurrencia a 5 años es 28-32% para PSP y 43% para SSP.

Asimismo, las recurrencias son más comunes entre los pacientes que fuman, los pacientes con EPOC y los pacientes con SIDA. Los predictores de recurrencia incluyen la fibrosis pulmonar, una edad más joven y una mayor relación altura-peso. En un estudio retrospectivo de 182 pacientes consecutivos con un primer episodio de neumotórax recién diagnosticado, se observó una mayor tasa de recurrencia en pacientes más altos, pacientes delgados y pacientes con SSP.

Los pacientes que se sometieron a pleurodesis de tubo de tórax junto a la cama tenían tasas acumuladas de recurrencia del 13% a los 6 meses, 16% a 1 año y 27% a los 3 años en comparación con 26%, 33% y 50%, respectivamente. El agente utilizado (tetraciclina o gentamicina) no tuvo un impacto significativo en la tasa de recurrencia.

Las lesiones ampollares que se encuentran en la TC o en la toracoscopia y la presencia de ELC en PSP tampoco son predictivos de recidiva. Sin embargo, las vesículas contralaterales se observaron mediante TC en mayor frecuencia en los pacientes con recidiva contralateral (33 pacientes, 14%) que aquellos sin recurrencia contralateral en un estudio retrospectivo de 231 pacientes con PSP.

El neumotórax espontáneo bilateral primario (PBSP) fue significativamente más común en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) más bajo y entre los fumadores.  En esta serie, todos los pacientes con recurrencia contralateral fueron tratados quirúrgicamente.

Aunque algunos autores consideran que la PSP es más una molestia que una amenaza importante para la salud, se han informado muertes. Los SSP son más a menudo una amenaza para la vida, dependiendo de la gravedad de la enfermedad subyacente y del tamaño del neumotórax (mortalidad del 1-17%).

En particular, en comparación con pacientes similares sin neumotórax, los pacientes de la misma edad con EPOC tienen un aumento de 3,5 veces en la mortalidad relativa cuando se produce un neumotórax espontáneo, y su riesgo de recurrencia aumenta con cada aparición. Un estudio indicó que el 5% de los pacientes con EPOC murieron antes de colocar un tubo de tórax.

Los pacientes con SIDA también tienen una alta tasa de mortalidad hospitalaria del 25% y una mediana de supervivencia de 3 meses después del neumotórax. Estos datos se obtuvieron de una era anterior a la disponibilidad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).

Tensión neumotoraxica

El neumotórax a tensión surge de numerosas causas y progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y, en última instancia, a la muerte si no se reconoce y trata. Por lo tanto, si el cuadro clínico se ajusta a un neumotórax a tensión, debe tratarse de manera urgente antes de que dé como resultado la inestabilidad hemodinámica y la muerte.

Neumomediastino

El neumomediastino es generalmente una afección benigna y autolimitada. El neumomediastino maligno o neumomediastino de tensión (aire adventicial mediastínico o pulmonar sin ventilación que causa una presión tan alta que se produce una falla circulatoria o ventilatoria) se describió por primera vez en 1944; sin embargo, todos los pacientes descritos en este informe tenían condiciones comórbidas graves, a menudo relacionadas con traumatismos o en asociación con el síndrome de Boerhaave.

No existen informes de resultados fatales en pacientes con neumomediastino espontáneo en ausencia de enfermedad subyacente en la medicina más reciente. La tasa de mortalidad es tan alta como 70% en pacientes con neumomediastino secundario al síndrome de Boerhaave, incluso con intervención quirúrgica. El mediastino traumático, aunque presente en hasta el 6% de los pacientes, no augura una lesión grave.

Tratamiento

Aunque existe un acuerdo general sobre el manejo del neumotórax, no existe un consenso total sobre el manejo del neumotórax inicial o recurrente. Por el contrario, muchos médicos utilizan un marco de estratificación de riesgos, así como otros enfoques para elegir entre las opciones para restaurar el volumen pulmonar y un espacio pleural libre de aire y para evitar recurrencias.

La gama de opciones terapéuticas médicas para el neumotórax incluye lo siguiente:

• Espera vigilante, con o sin oxígeno suplementario
• Aspiración simple
• Drenaje del tubo, con o sin pleurodesis médica
• Cirugía

Si el paciente hn tenidos varios episodios continuos de neumotórax o si el pulmón permanece sin expandirse después de 5 días con un tubo de tórax en su lugar, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico como el siguiente:

• Toracoscopia
• Electrocauterio
• Tratamiento láser
• Resección de ampollas o pleura
• Toracotomía abierta
• Farmacoterapia

Los siguientes medicamentos pueden usarse para ayudar en el tratamiento de pacientes con neumotórax:

1. Anestésicos locales (Clorhidrato de lidocaína)
2. Anestésicos opioides ( Citrato de fentanilo, morfina)
3. Benzodiazepinas (Midazolam, lorazepam)
4. Antibióticos (Doxiciclina, cefazolina)

Diagnóstico

La historia y el examen físico siguen siendo las claves para hacer el diagnóstico de neumotórax. El examen de los pacientes con esta afección puede revelar diaforesis y cianosis (en el caso del neumotórax a tensión). Los pacientes afectados también pueden revelar alteraciones en los cambios del estado mental, incluida la disminución del estado de alerta y / o la conciencia (un hallazgo raro).

Los signos significativos para determinar la afección  pulmonar varían según la extensión del neumotórax. Los hallazgos respiratorios pueden incluir lo siguiente:

• Dificultad respiratoria (considerado un hallazgo universal) o paro respiratorio.
• Taquipnea (o bradipnea como un evento preterminal).
• Expansión pulmonar asimétrica: Desplazamiento mediastínico y traqueal al lado contralateral (neumotórax de gran tensión).
• Sonidos respiratorios distantes o ausentes, los pulmones disminuidos / ausentes unilateralmente son comunes, pero la entrada de aire disminuida puede estar ausente incluso en estado avanzado de neumotórax.
• Sonidos pulmonares mínimos, transmitidos desde el hemitórax no afectado con auscultación en la línea media axilar.
• Hiperresonancia en la percusión, es un hallazgo raro; puede estar ausente incluso en un estado avanzado
• Disminución del fremitus táctil.
• Sonidos pulmonares adventicios: crepitantes ipsilaterales, sibilancias.

Los hallazgos cardiovasculares pueden incluir los siguientes:

• Taquicardia, signo más común; si la frecuencia cardíaca es más rápida que 135 latidos / min, es probable que haya neumotórax a tensión
• Pulsus paradoxus
• Hipotensión, es inconsistentemente presente; aunque típicamente se considera un signo clave de neumotórax a tensión, la hipotensión se puede retrasar hasta que su aparición preceda inmediatamente al colapso cardiovascular
• Distensión venosa yugular, generalmente se ve en neumotórax a tensión; puede estar ausente si la hipotensión es severa
• Desplazamiento apical cardíaco: hallazgo raro

Los hallazgos comunes entre los tipos de neumotórax incluyen los siguientes:

Neumotórax espontáneo e iatrogénico: Es frecuente de la taquicardia; produce taquipnea e hipoxia que pueden estar presentes.

Neumotórax a tensión: Son signos clínicos variados, presentan dificultad respiratoria y dolor en el pecho; taquicardia; entrada de aire ipsilateral en la auscultación; falta de aliento en el hemitórax afectado; la tráquea puede desviarse del lado afectado; el tórax puede ser hiperresonante; distensión venosa yugular y / o distensión abdomina.

Pueden estar presentes el pneumomediastino, que son hallazgos variables o ausentes; el enfisema subcutáneo es el signo más consistente; El signo de Hamman, un ruido de crujido precordial sincrónico con los latidos del corazón y a menudo acentuado durante la espiración, tiene un índice variable de ocurrencia, con una serie que informa 10%.

Aunque los estudios de laboratorio y de imágenes ayudan a determinar un diagnóstico, el neumotórax a tensión es principalmente un diagnóstico clínico basado en la presentación del paciente. La sospecha de neumotórax a tensión, especialmente en etapas tardías, exige tratamiento inmediato y no requiere estudios de diagnóstico potencialmente prolongados.

Los estudios de gases en sangre arterial (ABG) miden los grados de acidemia, hipercapnia e hipoxemia, cuya aparición depende de la extensión del compromiso cardiopulmonar en el momento de la recolección. El análisis de ABG no reemplaza el diagnóstico físico, ni debe retrasarse el tratamiento mientras se esperan resultados si se sospecha de neumotórax sintomático. Sin embargo, el análisis de ABG puede ser útil para evaluar la hipoxia y la hipercapnia y la acidosis respiratoria.

Cuando se sospecha de neumotórax, la confirmación mediante radiografía de tórax brinda información adicional más allá de la confirmación, como el alcance del neumotórax, las causas potenciales, un estudio de referencia para avanzar y la asistencia con el plan terapéutico.

Los siguientes estudios radiológicos pueden usarse para evaluar el presunto neumotórax:

1. Radiografía de tórax: películas de decúbito anteroposterior y / o lateral
2. Esofagografía con contraste: si la emesis / arcadas es el evento precipitante
3. Exploración por tomografía computarizada del tórax: estudio de imágenes más confiable para el diagnóstico de
4. Neumotórax pero no recomendado para uso de rutina en el neumotórax
5. Ecografía de tórax

 Finalmente, para mejor comprensión del texto te dejo el siguiente vídeo…