El hemotórax es un tipo de afección que se caracteriza por la existencia de sangre en los pulmones, es ocasionado usualmente por traumatismos fuertes en la anatomía del frente del ser humano, se debe ser bastante cuidadoso para evitar que empeore y si se presenta una sintomatología severa se debe acudir al médico, porque es considerada una emergencia médica.

¿Qué es el hemotórax?

Se entiende como hemótorax cuando hay existencia de hemorragia o sangre en el espacio pleural. La fuente de sangre puede ser la pared torácica, el parénquima pulmonar, el corazón o grandes vasos. Aunque algunos autores afirman que es necesario un valor de hematocrito de al menos 50% para diferenciar el hemotórax de un derrame pleural con sangre, la mayoría no está de acuerdo con ninguna distinción específica.

El hemotórax suele ser consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante. Es poco común, que pueda ser una complicación de la enfermedad, puede ser inducida iatrogénicamente, o puede desarrollarse espontáneamente.  La identificación y el tratamiento oportunos del hemotórax traumático es una parte esencial del cuidado del paciente lesionado.

La radiografía de tórax erguida es el estudio de diagnóstico primario ideal en la evaluación del hemotórax.En casos de hemotórax no relacionado con trauma, se debe realizar una investigación cuidadosa de la fuente subyacente mientras se proporciona el tratamiento.

El drenaje del tubo de toracostomía es el modo primario de tratamiento. Se puede usar cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). La toracotomía es el procedimiento de elección para la exploración quirúrgica del tórax cuando hay hemotórax masivo o hemorragia persistente.

Por consiguiente, si hay hemorragia desde o dentro del cofre que ha sido detallada en numerosos escritos médicos que datan de la antigüedad. En el momento que las formas menores de trauma se trataban usualmente en la práctica diaria del médico antiguo, las lesiones mayores, especialmente las del tórax, eran difíciles de tratar y, a menudo, letales.

En el siglo XVIII, se disponía de algún tratamiento para el hemotórax; sin embargo, la controversia se enfureció sobre su forma. Varios cirujanos, incluido el conocido John Hunter en 1794, abogaron por la creación de una incisión intercostal y el drenaje del hemotórax. Los del punto de vista opuesto creían que el cierre de las heridas torácicas sin drenaje y otras formas conservadoras de tratamiento de las colecciones de sangre en el tórax eran el tratamiento adecuado.

Si bien el método de Hunter fue eficaz para evacuar el hemotórax, la creación de un neumotórax iatrogénico como resultado del procedimiento se asoció con una morbilidad significativa. Por otro lado, el cierre de la herida o el manejo conservador plantearon los posibles riesgos de empiema posterior con sepsis o pulmón atrapado persistente con reducción permanente de la función pulmonar.

Asimismo, al observar las ventajas y los peligros de ambas formas de terapia, Guthrie, a principios del siglo XIX, dio crédito a ambos puntos de vista. Además, propuso la importancia de la evacuación temprana de la sangre a través de una herida en el pecho existente; al mismo tiempo, afirmó que si persistía el sangrado del tórax, la herida debía cerrarse con la esperanza de que la presión intratorácica existente detuviera el sangrado. Si se lograba el efecto deseado, aconsejaba que la herida volviera a abrirse varios días después para la evacuación de sangre coagulada retenida o fluido seroso.

En la década de 1870, la evacuación temprana del hemotórax por trócar y cánula o por incisión intercostal se consideró una práctica estándar. No mucho después de esto, el drenaje del sello subacuático fue descrito por varios médicos diferentes. Esta técnica básica ha seguido siendo la forma más común de tratamiento para el hemotórax y otras colecciones de líquido pleural hasta nuestros días.

Normalmente, el espacio pleural, que se encuentra entre las pleuras parietal y visceral, es solo un espacio potencial. La hemorragia en el espacio pleural puede ser consecuencia de una lesión extrapleural o intrapleural.

Lesión extrapleural

La alteración traumática de los tejidos de la pared torácica con la violación de la membrana pleural puede causar hemorragia en la cavidad pleural. Las fuentes más probables de sangrado significativo o persistente por lesiones en la pared torácica son las arterias mamarias intercostales e internas. En casos no traumáticos, los procesos de enfermedades raras dentro de la pared torácica (exostosis óseas) pueden ser responsables.

Lesión intrapleural

Una lesión contusa o penetrante que involucra prácticamente cualquier estructura intratorácica puede provocar hemotórax. El hemotórax masivo o la hemorragia exanguinante pueden ser el resultado de una lesión en las estructuras arteriales o venosas principales contenidas en el tórax o en el corazón mismo. Estos incluyen la aorta y sus ramas braquiocefálicas, las arterias pulmonares principales o ramificadas, la vena cava superior y las venas braquiocefálicas, la vena cava inferior, la vena ácigos y las principales venas pulmonares.

Una lesión en el corazón puede producir un hemotórax si existe comunicación entre el pericardio y el espacio pleural. La lesión del parénquima pulmonar puede causar hemotórax, pero generalmente es autolimitada porque la presión vascular pulmonar es normalmente baja, esta generalmente se asocia con neumotórax y da como resultado una hemorragia limitada.

El hemotórax que resulta de la enfermedad maligna metastásica generalmente proviene de implantes tumorales que sembran las superficies pleurales del tórax. Las enfermedades de la aorta torácica y sus ramas principales, como la disección o la formación de aneurismas, representan un gran porcentaje de anormalidades vasculares específicas que pueden causar hemotórax. Se han descrito aneurismas de otras arterias intratorácicas, como la arteria mamaria interna, y son posibles causas de hemotórax en caso de ruptura.

Una variedad de anormalidades pulmonares congénitas inusuales, que incluyen secuestro intralobar y extralobar,  telangiectasia hereditaria y malformaciones arteriovenosas congénitas, pueden causar hemotórax. El hemotórax puede ser el resultado de un proceso patológico dentro del abdomen si la sangre que escapa de la lesión puede atravesar el diafragma a través de una de las aberturas hiatales normales o una abertura congénita o adquirida.

En la actualidad, el resultado general para los pacientes con hemotórax traumático es bueno. La mortalidad asociada con los casos de hemotórax traumático está directamente relacionada con la naturaleza y la gravedad de la lesión. La morbilidad también está relacionada con estos factores y con los riesgos asociados con el hemotórax retenido, es decir, empiema y fibrotórax / pulmón atrapado. Empiema ocurre en aproximadamente 5% de los casos. El fibrotórax ocurre en aproximadamente el 1% de los casos.

El hemotórax retenido con o sin una de las complicaciones antes mencionadas ocurre en 10-20% de los pacientes que sufren un hemotórax traumático, y la mayoría de estos pacientes requieren la evacuación de esta colección. El pronóstico después del tratamiento de una de estas complicaciones es excelente. El resultado a corto y largo plazo para las personas que desarrollan un hemotórax no traumático está directamente relacionado con la causa subyacente del hemotórax.

De igual forma, el trauma o intervención quirúrgica reciente generalmente es evidente, ocasionalmente, una diátesis hemorrágica, como la enfermedad hemorrágica del recién nacido o la púrpura de Henoch-Schönlein, puede provocar hemotórax espontáneo. Se ha informado la ruptura de la arteria torácica interna en asociación con el síndrome de Ehlers-Danlos. Algunos pacientes con neumotórax espontáneo desarrollan hemotórax.

El dolor en el pecho y la disnea son síntomas comunes. Los síntomas y los hallazgos físicos asociados con el hemotórax en el trauma varían ampliamente, dependiendo de la cantidad y la rapidez de la hemorragia, la existencia y la gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente, la naturaleza y el grado de las lesiones asociadas, y el mecanismo de la lesión.

El hemotórax junto con el infarto pulmonar suele ir precedido de hallazgos clínicos asociados con embolia pulmonar. El hemotórax catamenial es un problema inusual relacionado con la endometriosis torácica. La hemorragia en el tórax es periódica, coincidiendo con el ciclo menstrual del paciente.

Examen físico

La taquipnea es común; respiraciones superficiales pueden ser notadas. Los hallazgos incluyen disminución de los sonidos de respiración ipsilateral y una nota de percusión aburrida. Si se ha producido una pérdida sustancial de sangre sistémica, hay hipotensión, hipertensión pulmonar y taquicardia. La dificultad respiratoria refleja compromiso pulmonar y shock hemorrágico. Los niños pueden tener hemotórax traumático sin fracturas óseas de la pared del tórax.

Se pueden encontrar lesiones contusas en la pared torácica, y el hemotórax rara vez es un hallazgo solitario en trauma cerrado. Las lesiones asociadas de la pared torácica o pulmonar casi siempre están presentes. Las lesiones óseas simples que consisten en una o múltiples fracturas de costillas son las lesiones de tórax contundentes más comunes.

Un pequeño hemotórax puede asociarse con fracturas de costillas únicas, pero a menudo permanece inadvertido durante el examen físico e incluso después de la radiografía de tórax. Tales colecciones pequeñas rara vez necesitan tratamiento.

Las lesiones complejas de la pared torácica son aquellas en las que existen cuatro o más fracturas secuenciales de costilla única o existe un cofre de mayal. Estos tipos de lesiones se asocian con un grado significativo de daño de la pared torácica y a menudo producen grandes colecciones de sangre dentro de la cavidad pleural y una importante insuficiencia respiratoria. La contusión pulmonar y el neumotórax son lesiones comúnmente asociadas.

Las lesiones que producen laceración de las arterias mamarias intercostales o internas pueden producir un hemotórax de tamaño significativo y compromiso hemodinámico significativo. Estos vasos son la fuente más común de sangrado persistente del tórax después del trauma.

El hemotórax tardío puede ocurrir en algún intervalo después de un traumatismo cerrado del tórax. En tales casos, la evaluación inicial, incluida la radiografía de tórax, revela hallazgos de fracturas de costillas sin ninguna patología intratorácica acompañante. Sin embargo, horas o días después, se ve un hemotórax. Se cree que el mecanismo es la ruptura de un hematoma de la pared torácica asociado al trauma en el espacio pleural o el desplazamiento de los bordes de la fractura costal con la eventual alteración de los vasos intercostales durante el movimiento respiratorio o la tos.

Las lesiones intratorácicas contusas provocan hemotórax grandes que generalmente están relacionados con lesiones de las estructuras vasculares. La alteración o laceración de las principales estructuras arteriales o venosas dentro del tórax puede provocar una hemorragia masiva o hemorrágica.

Las manifestaciones hemodinámicas asociadas con el hemotórax masivo son las del shock hemorrágico. Los síntomas pueden variar de leves a profundos, dependiendo de la cantidad y la tasa de sangrado en la cavidad torácica y la naturaleza y gravedad de las lesiones asociadas.

Debido a que una gran colección de sangre comprimirá el pulmón ipsilateral, las manifestaciones respiratorias relacionadas incluyen taquipnea y, en algunos casos, hipoxemia. Una variedad de hallazgos físicos como hematomas, dolor, inestabilidad o crepitación a la palpación sobre costillas fracturadas, deformidad de la pared torácica o movimiento paradójico de la pared torácica pueden conducir a la coexistencia de hemotórax en casos de lesión de pared torácica contusa.

La falta de percusión sobre una parte del hemitórax afectado a menudo se observa y se encuentra más comúnmente en las áreas más dependientes del tórax si el paciente está en posición vertical. En el área del hemotórax se observan sonidos respiratorios disminuidos o ausentes después de la auscultación.

Asimismo, cuando hay trauma penetrante el hemotórax por una lesión penetrante es más comúnmente causado por la laceración directa de un vaso sanguíneo. Aunque las arterias de la pared torácica son la fuente más frecuente de hemotórax en la lesión contundente, también se deben considerar las estructuras intratorácicas, incluido el corazón. La lesión del parénquima pulmonar es muy común en los casos de lesión penetrante y generalmente resulta en una combinación de hemotórax y neumotórax, el sangrado en estos casos suele ser autolimitado.

Los hallazgos físicos positivos notados por la percusión y la auscultación se aprecian mejor en el paciente vertical e incluso entonces pueden ser sutiles. Hasta 400 a 500 ml de sangre pueden destruir solo el espacio que comprende el ángulo costofrénico.

Muchas víctimas de trauma se examinan inicialmente en posición supina. En tales casos, una colección de sangre dentro del espacio pleural no ocupará la superficie diafragmática, pero se distribuirá a lo largo de toda la cara posterior del espacio pleural afectado. Las técnicas de exploración física, como la percusión y la auscultación, pueden producir hallazgos equívocos a pesar de que hay una gran cantidad de sangre presente.

Un hemotórax encontrado en asociación con una lesión diafragmática en un traumatismo penetrante o cerrado puede tener su origen en una fuente intraabdominal. La sangre de los órganos abdominales lesionados puede atravesar una lágrima diafragmática e ingresar a la cavidad torácica. En casos de hemotórax con lesión diafragmática, el médico debe considerar seriamente la posibilidad de una lesión intraabdominal.

Hemotórax no traumático

Los síntomas y los hallazgos físicos son variables, según la patología subyacente. El hemotórax secundario a hemorragia aguda por estructuras dentro del tórax puede producir cambios hemodinámicos profundos y síntomas de shock.

El hemotórax masivo puede ser el resultado de estructuras vasculares, como un aneurisma aórtico torácico roto o con fugas, o de fuentes pulmonares como el secuestro lobar o la malformación arteriovenosa. La alteración de una adherencia pleural vascular no relacionada con un traumatismo puede producir un hemotórax significativo con un neumotórax espontáneo asociado.

La hemorragia oculta se relaciona más comúnmente con enfermedad metastásica o complicaciones de la anticoagulación, en estas situaciones, el sangrado en la cavidad pleural ocurre lentamente, lo que resulta en cambios sutiles o ausentes en la hemodinámica.

Cuando el derrame es lo suficientemente grande como para producir síntomas, la disnea suele ser la queja más importante, los signos de anemia también pueden estar presentes. El examen físico revela hallazgos similares a los de cualquier derrame pleural, con embotamiento a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios que se observan en el área del derrame.

Fisiopatología

En el mismo orden de ideas, el sangrado en el espacio pleural puede ocurrir con prácticamente cualquier alteración de los tejidos de la pared torácica y la pleura o las estructuras intratorácicas. La respuesta fisiológica al desarrollo de un hemotórax se manifiesta en dos áreas principales: hemodinámica y respiratoria. El grado de respuesta hemodinámica está determinado por la cantidad y la rapidez repentina de la pérdida de sangre.

Respuesta hemodinámica

Los cambios hemodinámicos varían, dependiendo de la cantidad de sangrado y la rapidez de la pérdida de sangre. La pérdida de sangre de hasta 750 ml en un hombre de 70 kg no debería causar cambios hemodinámicos significativos. La pérdida de 750-1500 ml en el mismo individuo causará los primeros síntomas de choque (es decir, taquicardia, taquipnea y una disminución en la presión del pulso).

Al igual, que los signos significativos de shock con signos de mala perfusión ocurren con pérdida de volumen sanguíneo de 30% o más (1500-2000 ml). Debido a que la cavidad pleural de un hombre de 70 kg puede contener 4 l de sangre o más, puede producirse una hemorragia exanguinante sin evidencia externa de pérdida de sangre.

Respuesta respiratoria

El efecto ocupante de espacio de una gran acumulación de sangre dentro del espacio pleural puede obstaculizar el movimiento respiratorio normal. En los casos de trauma, pueden aparecer anomalías en la ventilación y la oxigenación, especialmente si se asocian con lesiones en la pared del tórax.

Una acumulación de sangre lo suficientemente grande hace que el paciente experimente disnea y puede producir el hallazgo clínico de taquipnea. El volumen de sangre requerido para producir estos síntomas en un individuo determinado varía dependiendo de una serie de factores, incluidos los órganos lesionados, la gravedad de la lesión y la reserva pulmonar y cardíaca subyacente.

La disnea es un síntoma común en los casos en que el hemotórax se desarrolla de manera insidiosa, como los secundarios a enfermedad metastásica. La pérdida de sangre en tales casos no es tan aguda como para producir una respuesta hemodinámica visible, y la disnea suele ser la queja predominante.

Por consiguiente, la sangre que ingresa a la cavidad pleural está expuesta al movimiento del diafragma, los pulmones y otras estructuras intratorácicas. Esto da como resultado un cierto grado de desfibrinación de la sangre de modo que se produce una coagulación incompleta. Dentro de varias horas del cese de la hemorragia, comienza la lisis de los coágulos existentes por las enzimas pleurales.

La lisis de los glóbulos rojos produce un marcado aumento en la concentración de proteínas del líquido pleural y un aumento en la presión osmótica dentro de la cavidad pleural. Esta presión osmótica intrapleural elevada produce un gradiente osmótico entre el espacio pleural y los tejidos circundantes que favorece la transudación de líquido en el espacio pleural. De esta forma, un hemotórax pequeño y asintomático puede progresar a un derrame pleural ensangrentado y sintomático.

De igual menera, dos estados patológicos están asociados con las últimas etapas del hemotórax: empiema y fibrotórax. El empiema resulta de la contaminación bacteriana del hemotórax retenido. Si no se detecta o se trata incorrectamente, esto puede provocar bacteriemia y shock séptico.

El fibrotórax se produce cuando la deposición de fibrina se desarrolla en un hemotórax organizado y recubre las superficies pleurales parietal y visceral.

¿Cuáles son sus causas?

La causa más común de hemotórax es el trauma. Las lesiones penetrantes de los pulmones, el corazón, los grandes vasos o la pared torácica son causas obvias del hemotórax; pueden ser de origen accidental, deliberado o iatrogénico. En particular, la colocación del catéter venoso central y la colocación de tubos de toracostomía  (Ver artículo: Toracotomía) se citan como causas iatrogénicas primarias.

El traumatismo torácico cerrado ocasionalmente puede provocar hemotórax por laceración de los vasos internos. Debido a la pared torácica relativamente más elástica de bebés y niños, las fracturas de costillas pueden estar ausentes en tales casos.

Las causas del hemotórax no traumático o espontáneo incluyen las siguientes:

• Neoplasia (primaria o metastásica).
• Discrasias sanguíneas, incluidas las complicaciones de la anticoagulación.
• Embolia pulmonar con infarto.
• Adhesiones pleurales rotas en asociación con neumotórax espontáneo.
• Enfisema bulloso.
• Infecciones necrosantes.
• Tuberculosis (Ver artículo: Tratamiento de la tuberculosis)
• Fístulas arteriovenosas pulmonares.
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria.
• Patología vascular intratorácica no pulmonar (aneurisma aórtico torácico o aneurisma de la arteria mamaria interna).
• Secuestro intralobar y extralobar.
• Patología abdominal (pseudoquiste pancreático, aneurisma de la arteria esplénica o hemoperitoneo)
• Catamenial.

Los informes de casos incluyen trastornos asociados, como enfermedad hemorrágica del recién nacido ( deficiencia de vitamina K), púrpura de Henoch-Schönlein y enfermedad de beta talasemia / hemoglobina E. Las malformaciones adenomatoideas quísticas congénitas ocasionalmente ocasionan hemotórax. Se informó un caso de hemotórax espontáneo masivo con la enfermedad de Von Recklinghausen. Y también se informó hemorragia de la arteria torácica interna espontánea en un niño con síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.

El hemotórax también se ha informado en asociación con anomalías cartilaginosas costales. Raramente se han reportado tumores de costillas en asociación con hemotórax. La ruptura intratorácica del osteosarcoma de la costilla ha llamado el choque hemorrágico a la edad de 13 años.

Se ha observado que el hemotórax complica una pequeña fracción de los casos de neumotórax espontáneo. Aunque es raro, es más probable que ocurra en varones jóvenes adolescentes y puede ser potencialmente mortal debido a una hemorragia masiva.

La cuantificación de la frecuencia de hemotórax en la población general es difícil. Un hemotórax muy pequeño puede asociarse con una única fractura de costilla y puede pasar inadvertido o no requerir tratamiento. Debido a que la mayoría de los hemotórax mayores están relacionados con el trauma, se puede obtener una estimación aproximada de su ocurrencia a partir de las estadísticas de trauma.

Aproximadamente 150,000 muertes ocurren por trauma cada año, es decir tres veces este número de personas está permanentemente discapacitado debido a un trauma, y ​​la mayoría de este grupo combinado ha sufrido un trauma múltiple. Las lesiones en el pecho ocurren en aproximadamente el 60% de los casos de traumatismos múltiples; por lo tanto, un cálculo aproximado de la ocurrencia de hemotórax relacionado con trauma en los Estados Unidos se acerca a 300,000 casos por año.

En un período de 34 meses en un gran centro de trauma de nivel 1, 2086 niños menores de 15 años ingresaron con traumatismo cerrado o penetrante; 104 (4.4%) tuvieron trauma torácico. De los pacientes con trauma torácico, 15 tenían hemoneumotórax (26.7% de mortalidad) y 14 tenían hemotórax (57.1% de mortalidad). Muchos de estos pacientes tenían otras lesiones extratorácicas graves. El hemotórax no traumático tiene una mortalidad mucho menor.

En otra serie de niños con lesiones penetrantes en el pecho (es decir, heridas por arma blanca o por arma de fuego), la morbilidad fue del 8,51% (8 de 94). Las complicaciones incluyeron atelectasia, hematoma intratorácico, infección de la herida , neumonía , fuga de aire durante más de 5 días  y septicemia. Tenga en cuenta que estas estadísticas se aplican solo al hemotórax traumático.

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¿Cuáles son sus síntomas?

Los síntomas del hemotórax a menudo son similares a los del neumotórax. Sus signos clínicos más comunes son:

• Dolor de pecho
• Falta de aliento
• Insuficiencia respiratoria
• Taquicardia
• Ansiedad
• Inquietud
• Neumonía (Ver artículo: Tratamiento de la neumonía) en ocasiones, si hay alguna infección bacteriana puede ser una complicación.

Diagnóstico

En el diagnóstico, la radiografía de tórax vertical es el estudio de diagnóstico primario ideal en la evaluación del hemotórax. En ocasiones se pueden requerir estudios de imágenes adicionales, como la ecografía y la tomografía computarizada (TC), para la identificación y cuantificación de un hemotórax en una radiografía de tórax simple.

En algunos casos de hemotórax no traumático, especialmente los resultantes de implantes pleurales metastásicos, los pacientes pueden presentar el hallazgo de un nuevo derrame pleural de etiología desconocida, y el hemotórax puede no identificarse hasta que se realice la aspiración inicial con aguja de diagnóstico.

Usualmente, la medición del hematocrito del líquido pleural casi nunca se necesita en un paciente con hemotórax traumático, pero puede estar indicado para el análisis de un derrame de sangre por una causa no traumática. En tales casos, un derrame pleural con un valor de hematocrito superior al 50% del del hematocrito circulante se considera un hemotórax.

La radiografía simple del tórax erguido puede ser adecuada para establecer el diagnóstico al mostrar embotamiento en el ángulo costofrénico o una interfase aire-líquido si hay un hemoneumotórax presente. Si el paciente no puede colocarse en posición vertical, una radiografía de tórax supina puede revelar una cubierta apical de líquido que rodea el polo superior del pulmón. Una densidad extrapulmonar lateral puede sugerir líquido en el espacio pleural.

En el espacio pleural no cicatrizado normal, se observa usualmente un hemotórax como un menisco de líquido que embota el ángulo costofrénico o la superficie diafragmática y rastrea los márgenes pleurales de la pared del tórax cuando se observa en la radiografía vertical de tórax. Esta es esencialmente la misma apariencia radiográfica de tórax que se encuentra con cualquier derrame pleural.

En los casos en que hay cicatrices pleurales o sínfisis, la colección puede no ocupar la posición más dependiente dentro del tórax, pero llenará el espacio pleural disponible. Esta situación puede no crear la apariencia clásica de una capa de fluido en una radiografía de tórax.

En el contexto del trauma agudo, la radiografía de tórax supina portátil puede ser la primera y única vista disponible desde la cual tomar decisiones definitivas con respecto a la terapia. La presencia y el tamaño de un hemotórax es mucho más difícil de evaluar en las películas supinas.

Aunque se requieren hasta 400-500 ml de sangre para obliterar el ángulo costofrénico en una radiografía de tórax erguida, se pueden perder hasta 1000 ml de sangre cuando se ve una radiografía de tórax supina portátil. Solo se puede observar una turbidez general del hemitórax afectado. En los casos de traumatismo cerrado, el hemotórax se asocia frecuentemente con otras lesiones del tórax visibles en la radiografía de tórax, como fracturas de costillas, neumotórax o ensanchamiento del mediastino superior.

De igual forma, la ecografía de trauma se usa en algunos centros de trauma en la evaluación inicial de pacientes con hemotórax, incluso con el uso de la radiografía de tórax y la TC helicoidal, algunas lesiones pueden permanecer sin detectar. En particular, los pacientes con lesiones penetrantes en el tórax pueden albergar una lesión cardíaca grave y un derrame pericárdico que puede ser clínicamente difícil de determinar. La ecocardiografía de cabecera puede proporcionar información inmediata y precisa sobre el pericardio y la necesidad de una cirugía inmediata. También puede mejorar el resultado del paciente.

Una desventaja de la ecografía para la identificación del hemotórax traumático es que las lesiones asociadas que se observan fácilmente en las radiografías de tórax en el paciente traumatizado, como las lesiones óseas, el mediastino ensanchado y el neumotórax, no son fácilmente identificables en los ultrasonogramas de tórax. Es más probable que la ecografía desempeñe un papel complementario en casos específicos en los que los hallazgos radiográficos del hemotórax son equívocos.

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Diagnósticos diferenciales

Existen diferentes diagnósticos que pueden ser similares, al hemotórax entre ellos se encuentra:

Manejo emergente del derrame pleural

Un derrame pleural es una acumulación anormal de líquido en el espacio pleural que resulta del exceso de producción de líquido o de una absorción disminuida. Es la manifestación más común de la enfermedad pleural. El espacio pleural está bordeado por la pleura parietal y visceral, la pleura parietal cubre la superficie interna de la cavidad torácica, incluidos el mediastino, el diafragma y las costillas.

La pleura visceral envuelve todas las superficies pulmonares, incluidas las fisuras interlobulares. Los espacios pleurales derecho e izquierdo están separados por el mediastino.  El espacio pleural juega un papel importante en la respiración mediante el acoplamiento del movimiento de la pared torácica con el de los pulmones de dos maneras. Primero, un vacío relativo en el espacio mantiene las pleuras visceral y parietal muy cerca.

En segundo lugar, el pequeño volumen de líquido pleural, que se ha calculado a 0,13 ml / kg de peso corporal en circunstancias normales, sirve como lubricante para facilitar el movimiento de las superficies pleurales entre sí en el curso de las respiraciones. Este pequeño volumen de líquido se mantiene a través del equilibrio de la presión hidrostática y oncótica y el drenaje linfático, una alteración de la cual puede conducir a patología.

Comúnmente, un derrame pleural es un hallazgo incidental en un paciente estable. Las intervenciones prehospitalarias generalmente se limitan a los pacientes con problemas respiratorios o que son hemodinámicamente inestables. Al igual que con cualquier otra afección potencialmente mortal, el tratamiento inicial está dirigido a garantizar una oxigenación y ventilación adecuadas, el oxígeno debe administrarse a todos los pacientes inestables. Después de la estabilización de la vía aérea, el estado circulatorio del paciente debe evaluarse y respaldarse como se indica.

Después de la estabilización inicial del paciente, la sospecha clínica de derrame pleural debe confirmarse con una evaluación radiográfica adecuada. La radiografía de tórax es la principal herramienta de diagnóstico, los médicos de urgencias pueden realizar rápidamente una ecografía del tórax para evaluar a los pacientes con sospecha de derrame pleural.

Se debe obtener una tomografía computarizada de tórax espiral para la mayoría de los pacientes con derrame pleural cuando la etiología de la afección no se puede determinar fácilmente o cuando se sospecha un derrame pleural complicado (empiema o neoplasia maligna).

Los procedimientos de diagnóstico incluyen biopsia pleural percutánea, broncoscopia, toracoscopia y biopsia pleural abierta. La evaluación de laboratorio de los pacientes con un derrame pleural se dirige en primer lugar a determinar si el derrame es un exudado o un trasudado, la distinción entre transudado y exudado generalmente se realiza mediante la medición de las composiciones de proteína sérica y lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural.

Se requieren precauciones estrictas en el manejo de agujas y fluidos corporales, incluido el líquido pleural. Existen informes sobre la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a partir de agujas contaminadas con líquido pleura.

La evaluación de laboratorio de los pacientes con un derrame pleural se dirige en primer lugar a determinar si el derrame es un exudado o un trasudado. Un exudado tiende a sugerir un proceso local adyacente o que involucra a la pleura, mientras que un transudado sugiere un proceso sistémico, como consecuencia, con pocas excepciones, los pacientes que presentan un nuevo derrame pleural deben someterse a una toracocentesis diagnóstica.

Las pruebas posteriores están destinadas a identificar aún más la etiología subyacente o clasificar la gravedad de la enfermedad. Dependiendo de la configuración clínica, esta evaluación puede completarse en el departamento de emergencias (ED) o iniciarse en el servicio de urgencias y completarse en un servicio para pacientes internados.

La distinción entre transudado y exudado generalmente se realiza mediante la medición de las concentraciones de proteína sérica y lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural. Los exudados tienen una mayor concentración de proteína debido a una mayor permeabilidad capilar o disminución del drenaje linfático.

Como resultado, el derrame pleural generalmente es un líquido saliente si la relación de proteína total del líquido pleural al suero es mayor que 0,50, si el LDH en el líquido pleural es mayor que 0,67 de los límites superiores de la LDH sérica normal, o si el fluido del pulmón en asociación al de LDH en suero superior a 0,6. Estos criterios pueden clasificar erróneamente hasta el 20% de los transudados comolíquidos salientes, especialmente si el paciente tomaba diuréticos antes de la toracocentesis.

Un meta-análisis sugirió que existen más probabilidades de que un exudado si el colesterol en el líquido pleural es superior a 55 mg / dl, si el LDH es superior a 200 U / L o si la relación de colesterol pleural a colesterol sérico excede de 0.3.

Se indició que existía menos probabilidad de líquido pleural, cuando faltaban todos los criterios de Light (es decir, una proporción de proteína del líquido pleural a proteína sérica mayor que 0,5, una relación de LDH en el líquido pleural a LDH en suero mayor que 0,6 o LDH en el líquido pleural mayor de 0,67 del límite superior de la normal para LDH sérica).

Los derrames exudativos requieren más investigación de laboratorio. El líquido pleural debe analizarse para lo siguiente:

• Recuento de células con diferencial: Un recuento de células nucleadas menor de 1000 / μL sugiere un transudado, mientras que un recuento mayor a 1000 / μL sugiere un exudado.
• Nivel de glucosa: Un nivel inferior a 60 mg / dL sugiere un derrame paraneumónico complicado o un derrame debido a malignidad, tuberculosis o enfermedad reumatoide.
• Nivel de amilasa: La elevación sugiere pancreatitis subyacente o perforación esofágica.
• pH: La acidosis del líquido pleural, definida como un pH inferior a 7,30, se observa en un número limitado de afecciones, incluido el empiema; pleuritis reumática, tuberculosa o lúpica; malignidad; urinotórax; o rompimiento del tejido celular del esófago (como la esofagitis).
• Análisis citológico: Especialmente si se sospecha malignidad.

En el contexto clínico apropiado, se hace tinción de Gram, tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo y sensibilidad para organismos y hongos aeróbicos y anaeróbicos. Se deben solicitar estudios adicionales en función de la apariencia macroscópica del líquido pleural o cuando se sospeche una afección específica

.La procalcitonina y la proteína C-reactiva no se usan de forma rutinaria en la investigación de derrames pleurales; sin embargo, su utilidad está siendo estudiada:

• Procalcitonina (PCT): Varios estudios no han demostrado utilidad diagnóstica para identificar el derrame pleural bacteriano o el derrame paraneumónico con suero o PCT con líquido pleural en comparación con WBC o CRP.
• Proteína C reactiva (PCR): Se ha encontrado que un nivel de PCR> 1,38 mg / dl es sugestivo de derrame paraneumónico, mientras que un nivel <0,64 mg / dl puede sugerir derrame pleural debido a insuficiencia cardíaca.

Empiema pediátrico

La neumonía bacteriana con empiema pleural asociado es la causa más común de derrame pleural que se encuentra en la población pediátrica. Los derrames paraneumónicos son predominantemente exudativos y ocurren en hasta el 50-70% de los pacientes ingresados ​​con una neumonía complicada.

Las infecciones pulmonares de estos pacientes se extienden hasta el espacio pleural y requieren una terapia más extensa, con un aumento asociado de la morbilidad y una estancia hospitalaria prolongada. La implicación del espacio pleural con las infecciones pulmonares se ha reconocido desde la antigüedad.

Los derrames paraneumónicos complicados aparecen con mayor frecuencia en la mayoría de las cuentas, con aumentos informados en las tasas de incidencia tanto en Europa como en los Estados Unidos. En Inglaterra, la tasa de ingreso con un diagnóstico de empiema aumentó en la última década, sobre todo en niños de 1 a 4 años, además, también se ha informado la identificación de Streptococcus pneumoniae como el patógeno primario, tanto en los Estados Unidos como en el extranjero.

Mientras que la tasa global de derrames paraneumónicos puede haberse estabilizado en la última década, la tasa de resistencia bacteriana, específicamente Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, ha predominado.

La definición de derrame paraneumónico es un derrame pleural asociado con neumonía bacteriana o absceso pulmonar o, en raras ocasiones, con la introducción externa de microorganismos asociados con traumatismos de la pared torácica.

El desarrollo de derrames paraneumónicos es gradual, y la recolección de líquido pleural se divide en 3 etapas. La progresión de la recolección de líquido pleural evoluciona desde la etapa 1-3.

Etapa 1:

La etapa exudativa, la inflamación pleural de una infección contigua produce una mayor permeabilidad y una pequeña acumulación de líquido. En esta etapa, el derrame es delgado y susceptible de toracentesis solo, contiene neutrófilos, tiene niveles normales de pH y glucosa, y a menudo es estéril.

Etapa 2:

La etapa fibrinopurulenta, se caracteriza por la invasión del organismo en el espacio pleural, la inflamación progresiva y la invasión significativa de leucocitos polimorfonucleares (PMN).

El aumento en la deposición de fibrina también da como resultado particiones o loculaciones dentro del espacio pleural. La inflamación se caracteriza por una disminución progresiva de la glucosa en el líquido pleural y de los niveles de pH, y un aumento de los niveles de proteína y lactato deshidrogenasa (LDH).

Etapa 3:

La última etapa, es la etapa de organización, en la cual una cáscara pleural se crea por la reabsorción de líquido y se asocia con la proliferación de fibroblastos que puede resultar en atrapamiento parenquimatoso.

Tratamiento

La sangre en el espacio pleural puede asociarse con shock hemorrágico y compromiso respiratorio. Debe evacuarse efectivamente para prevenir complicaciones como fibrotórax y empiema. Si la radiografía de tórax muestra que un hemotórax es lo suficientemente grande como para oscurecer el surco costofrénico o se asocia con un neumotórax, debe drenarse mediante una toracostomía con sonda. En casos de hemoneumotórax, se puede preferir la colocación de dos tubos torácicos, con el tubo que drena el neumotórax colocado en una posición más superior y anterior.

La exploración quirúrgica en casos de hemotórax traumático debe realizarse en las siguientes circunstancias:

• Evacuación de más de 1000 ml de sangre inmediatamente después de la toracostomía con sonda; esto se considera un hemotórax masivo.
• Continúa sangrado del pecho, definido como 150-200 ml / h durante 2-4 horas.
• Se requiere una transfusión sanguínea repetida para mantener la estabilidad hemodinámica.
• Las secuelas tardías del hemotórax, incluidos coágulos residuales, colecciones infectadas y pulmón atrapado, requieren tratamiento adicional y, con mayor frecuencia, intervención quirúrgica.
• El coágulo retenido (definido como una colección no drenada de 500 ml o más según lo estimado por tomografía computarizada u opacificación de un tercio o más del tórax en la radiografía de tórax) es una secuela conocida después de la toracostomía inicial con sonda para hemotórax y debe ser evacuado temprano en el curso del hospital del paciente, si el estado clínico lo permite.
• La intervención temprana en el caso de un coágulo retenido se puede realizar con toracoscopia, siempre que la operación se planifique dentro de 1 semana del episodio de sangrado.
• El empiema generalmente se desarrolla a partir de una infección superpuesta en una colección retenida de sangre. Requiere drenaje quirúrgico y, posiblemente, decorticación.
• El fibrotórax es una complicación infrecuente tardía que puede ser consecuencia del hemotórax retenido. Se requiere toracotomía y decorticación para el tratamiento.

De igual manera, la aspiración con aguja de un hemotórax generalmente no está indicada para el tratamiento definitivo. Incluso en los casos de hemotórax no traumático que no se identifican hasta que se realiza la aspiración con aguja de diagnóstico, la evacuación completa de estas colecciones a menudo requiere tratamiento con toracostomía con tubo, muy parecido a los hemotórajes resultantes de otras causas.

No hay datos que respalden la cobertura antibiótica de rutina de los tubos torácicos en pacientes con hemotórax. El control del dolor puede requerir agentes analgésicos opioides por vía intravenosa, bloqueos nerviosos intracostales alrededor del sitio del tubo torácico o ambos. Baja succión se debe utilizar en el tubo de cofre.

El tratamiento inicial se dirige hacia la estabilización cardiopulmonar y la evacuación de la recolección de sangre pleural. El paciente debe estar sentado en posición vertical a menos que otras lesiones contraindiquen esta posición. Administre oxígeno y reevalúe las vías respiratorias, la respiración y la circulación, obtenga una radiografía de tórax erguida lo más rápido posible.

Si el paciente es hipotenso, se debe establecer una línea intravenosa de gran calibre. Inmediatamente comience la reanimación con líquidos apropiada (por ejemplo, con 20 ml / kg de solución de Ringer lactato), incluida la transfusión de sangre según sea necesario.

Además, se debe evaluar la posibilidad de neumotórax a tensión. La descompresión de la aguja de un neumotórax a tensión puede ser necesaria. La necesidad de un tubo de tórax en un paciente asintomático no está clara, pero si el paciente tiene dificultad respiratoria, realice una toracostomía.

Si un tubo de tórax convencional no está eliminando la extracción de sangre, es posible que se requieran pasos adicionales. El tratamiento convencional implica la colocación de un segundo tubo de toracostomía. Sin embargo, en muchos pacientes, esta terapia es ineficaz y requiere una mayor intervención.

Toracostomía con Tubo

El drenaje de la toracostomía con tubo es el principal modo de tratamiento para el hemotórax. En los casos de traumatismo, la evaluación del paciente debe realizarse utilizando el protocolo de apoyo vital avanzado al trauma antes de la toracostomía con tubo para el hemotórax.

Este procedimiento está relativamente contraindicado cuando se sabe que hay presentes adherencias pleurales significativas. Es probable que haya un drenaje incompleto o la incapacidad de acceder de manera efectiva al área. Además, la división roma de las adherencias pleurales puede causar sangrado adicional y provocar laceración pulmonar. Si la evacuación de tales colecciones es obligatoria clínicamente, la toracotomía con división de adherencias bajo visión directa es el enfoque más seguro.

Drenaje en Pacientes con Coagulopatía

Aunque no está contraindicado, el drenaje de hemotórax o cualquier derrame pleural en un individuo con coagulopatía debe realizarse con gran cuidado. Este grupo incluye pacientes que reciben terapia anticoagulante y aquellos con enfermedad hepática significativa o deficiencias hereditarias del factor de la coagulación.

La normalización de la función de coagulación mediante el cese de los anticoagulantes o la corrección de las deficiencias de los factores utilizando productos sanguíneos adecuados, si es necesario, se debe iniciar antes de un procedimiento de drenaje, si es posible.

La aspiración con aguja no se debe realizar si hay deficiencias de coagulación. Por el contrario, se debe utilizar la toracostomía con tubo, con la capacidad de visualizar y controlar cualquier hemorragia en la pared torácica que se encuentre. Si es necesario, en personas que requieren terapia anticoagulante a largo plazo, este medicamento se puede reanudar 8-12 horas después de que se haya completado la toracostomía.

Se necesita una bandeja o kit de toracostomía con tubo debe estar disponible en todos los departamentos de emergencias del hospital. En pacientes adultos, deben usarse tubos torácicos de gran calibre (generalmente 36-42 French) para lograr un drenaje adecuado. Los tubos de calibre más pequeño son más propensos a ocluirse.

En pacientes pediátricos, el tamaño del tubo torácico varía según el tamaño del niño. En pacientes mayores de 12 años, el tamaño del tubo torácico utilizado suele ser el mismo que el de los adultos. En niños más pequeños, se debe usar un tubo de tórax de 24 a 34 pasos, dependiendo del tamaño del niño.

Procedimiento

Aunque la toracostomía con tubo se puede realizar rápidamente en algunas circunstancias, siempre se debe emplear una técnica estéril. El sitio de inserción también debe ser infiltrado con anestesia local.

Al insertarlo, el tubo de toracotomía se dirige hacia el ángulo costofrénico. Se debe prestar atención a la ubicación de la inserción en la pared del tórax y la posición intratorácica del tubo como se ve en la radiografía de tórax. Para un drenaje máximo, la colocación del tubo de toracostomía para el hemotórax debería ser idealmente en el sexto o séptimo espacio intercostal en la línea axilar posterior.

En la víctima de trauma supino, un error común en la inserción del tubo torácico es la colocación demasiado anterior y superior, lo que hace que el drenaje completo sea muy poco probable.Después de realizar una toracostomía con tubo, siempre se debe obtener una radiografía de tórax de repetición inmediatamente. Esto ayuda a identificar la posición del tubo torácico, ayuda a determinar la integridad de la evacuación del hemotórax y puede revelar otra patología intratorácica previamente oscurecida por el hemotórax.

Por lo general, un tubo torácico se sella con agua una vez que el pulmón se reexpande por completo en la radiografía, el drenaje de líquido es menor a 50 ml en 24 horas y no hay una fuga de aire residual significativa. Pueden existir situaciones cuando se debe sujetar un tubo torácico. Cuando no se produce recurrencia de la recolección de aire o líquido en los estudios radiográficos de seguimiento, el tubo generalmente se extirpa. Se debe obtener una radiografía posmortal.

Si el drenaje es incompleto como se visualiza en la radiografía de tórax postoracostomía, se debe considerar la colocación de un segundo tubo de drenaje. Preferiblemente, se debe realizar un procedimiento de cirugía toracoscópica asistida por video para evacuar el espacio pleural.

Hasta el 70-80% de las personas que padecen hemotórax traumático se tratan con éxito mediante drenaje con tubo de toracostomía y no requieren tratamiento adicional. Obtenga al menos una o dos radiografías de tórax adicionales durante un período de 1 a 2 semanas para confirmar que no haya más colecciones o anomalías intratorácicas.

La necesidad de más radiografías de tórax de seguimiento puede estar dictada por la presencia de otra patología intratorácica y por síntomas adicionales y hallazgos físicos. El tratamiento posterior o el seguimiento se determina  por la naturaleza de cualquier otra lesión.

Asimismo, un hemotórax es una emergencia médica que debe ser trata de forma inmediata, ya que puede ocasionar la muerte con un derrame pleural, por la existencia de líquido en los pulmones, es por ello que si se siente alguna sintomatología muy severa se debe acudir al médico.

Finalmente, para mejor comprensión del texto te dejo el siguiente vídeo…

https://www.youtube.com/watch?v=j_w6d46vZXo