Taponamiento cardíaco: fisiopatología, signos, causas y más.

El corazón se compone de diferentes partes que cumplen cada una con una función específica e importante, si alguna de estas estructuras presenta alguna deficiencia se altera el funcionamiento de dicho órgano, en este artículo se hablara sobre el taponamiento cardíaco, una enfermedad que afecta al pericardio, si te interesa saber más sobre esta afección continua leyendo la información que tenemos para ti.

¿Qué es el taponamiento cardíaco?

El corazón cuenta con cuatro cavidades, dos superiores llamadas aurícula derecha y aurícula izquierda y dos inferiores llamados ventrículo izquierdo y ventrículo derecho, paredes o tabiques que las dividen, válvulas, arterias y venas, todas estas estructuras forman el órgano que se encarga de bombear la sangre hacia nuestro cuerpo, sin embargo este órgano también cuenta con una membrana fibrosa repleta de células mesoteliales, llamada pericardio que lo recubre incluyendo también un recubrimiento de las bases de los vasos más grandes.

Esta membrana cuenta con aproximadamente 50 mililitros de líquido que contiene los mismos componentes que el suero común. La función de este líquido es lubricar el movimiento cardíaco, se ubica entre las dos capas del pericardio y es producido por las células antes mencionadas, esto ayuda a disminuir la fricción que se da durante el bombeo de la sangre.

El pericardio se junta con la superficie del corazón creando así el epicardio y la porción que envuelve a los vasos más grandes se le llama pericardio parietal. Esta membrana tiene su base en el área muscular o tendinosa correspondiente al hemidiafragma izquierdo.

El pericardio se separa por la parte frontal de la pared torácica anterior por medio de la pleura y el pulmón. Existe también una zona pequeña del pericardio parietal, cuyo tamaño puede variar y que usualmente comprende desde la mitad izquierda del área inferior del esternón hasta la zona medial del cuarto y quinto cartílago del lado izquierdo, esta zona no está arropada por los pulmones y la pleura, por el contrario, es una zona que se encuentra directamente en contacto con la pared del tórax.

Cuando hablamos de taponamiento cardíaco también llamado taponamiento pericárdico nos referimos a una presión o compresión en el corazón que puede ser lenta o rápida, esto se debe a una acumulación de sangre, coágulos, gas o fluidos como pus en el espacio que se encuentra entre el miocardio, es decir el musculo cardíaco y el pericardio, que es la membrana que recubre al corazón.

Esto se da gracias a traumatismos a nivel torácico que afecten al corazón o procedimientos que puedan resultar invasivos y provocar ruptura en alguna parte del corazón.

Un taponamiento cardíaco provoca que la expansión de las cavidades del corazón sea limitada al igual que el proceso de llenado que ocurre durante la diástole puesto que la elasticidad del pericardio se ve sobresaturada gracias a la acumulación de estos fluidos por lo tanto vuelve deficiente el bombeo cardíaco puesto que menos sangre es enviada al cuerpo y esto puede llevar a un shock que puede disminuir la tensión arterial pudiendo tener resultados letales.

En caso de que el líquido aumente moderadamente como sucede durante el hipotiroidismo, el saco del pericardio se expandirá lo suficiente como para soportar un litro o más de fluidos antes de que pueda suceder un taponamiento cardíaco.

Por otra parte si esta acumulación sucede de manera más acelerada con una cantidad pequeña de fluidos como por ejemplo 100 mililitros podría causar un taponamiento cardíaco, en los casos en los que esta acumulación puede suceder aceleradamente pueden ser por ejemplo durante un traumatismo o alguna situación que provoque una ruptura en el miocardio.

Sin embargo esto puede no ser una causa tan común del taponamiento cardíaco, es más frecuente que suceda gracias a un infarto de miocardio donde el musculo que sufre este infarto se rasga, debilita y adelgaza. Usualmente es algo que sucede en personas de edad avanzada que no tuvieron antes ningún problema a nivel cardíaco  siendo ese contado como su primer ataque al corazón.

Fisiopatología

El pericardio esta creado en su mayor parte de material fibroso y aunque usualmente con el paso de los años esta membrana va estirándose este material fibroso no tiende a estirarse fácilmente y llega a un punto en el que se vuelve menos flexible, debido a esto cuando el saco pericárdico comienza a superar su capacidad normal de soporte de fluidos la presión en el área torácica comienza a elevarse progresivamente.

Si estos fluidos se siguen acumulando en los ventrículos va disminuyendo de igual forma el llenado de sangre durante la diástole puesto que las cavidades cardíacas van disminuyendo poco a poco de tamaño, esto llega a causar una igualdad en la presión pericárdica durante la diástole, la presión de flujo cardíaco y la presión correspondiente a los ventrículos y aurículas.

Mientras esta presión va en aumento el corazón comienza a comprimirse provocando una desviación del tabique interventricular direccionándose hacia el ventrículo izquierdo, provocando así una disminución en el volumen sistólico, gracias a esto tiene lugar un shock obstructivo y hasta un paro cardíaco si no es tratada la condición a tiempo.

Esta relación entre la cantidad de fluido, la elasticidad del pericardio y cuanta capacidad compensatoria tienen el resto de los mecanismos cardíacos son elementos claves en el taponamiento cardíaco.

Esto conlleva a que si existe una hemorragia interna en el corazón que sea el resultado de una ruptura o herida en el mismo, el pericardio se tensa superando rápidamente su capacidad elástica aun antes de que puedan comenzar a funcionar los mecanismos compensatorios.

Por otra parte si la acumulación es progresivamente lenta el saco pericárdico tiene la capacidad de soportar una acumulación de al menos un litro o más de fluidos antes de que se produzca un colapso y el taponamiento cardíaco resulte mortal.

En el taponamiento cardíaco existe la presión transmural miocárdica, esta es una presión de llenado que al aumentar detiene las cavidades derechas del corazón y posteriormente detiene a las cavidades restantes. Usualmente mientras se lleva a cabo la inspiración y espiración en las cavidades derechas del corazón ocurren aumento de llenado dependiendo de las cavidades izquierdas, así la presión transmural cuenta con una mejoría considerable y posteriormente esto se invierte en el proceso de espiración.

Por otra parte cuando existe un taponamiento florido, el mecanismo compensatorio no cumple con reducir el volumen de flujo por cada latido. Como estos volúmenes tienen dependencia de los elementos que se encargan de mantener el volumen según tiempo cardíaco y la presión de las arterias esto otorga un tiempo suficiente para que se pueda llevar a cabo un aumento del volumen sanguíneo.

La estimulación neurohormonal suministra una compensación extra que se asemeja a la que se da al sufrir una insuficiencia en el corazón con excepción de los casos en los que aumentan los niveles del péptido natriuretico atrial debido a una compresión del miocardio que da como resultado un poco elasticidad en el mismo.

Unido a la dificultad que propicia el taponamiento cardíaco para que el llenado diastólico sea efectivo, es muy común que durante el taponamiento cardíaco, si existe una presión en el pericardio constante no se dé un vaciamiento normal cuando la válvula tricúspide se abre, gracias a esto se da un colapso en la onda del pulso venoso, en este caso no existe un colapso en la yugular mientras se cumple el ciclo respiratorio

Mientras la presión intrapericardica este en aumento el llenado de las cavidades del corazón no es efectiva, normalmente en el taponamiento cardíaco las presiones de cada una de las cuatro cámaras del corazón se iguala durante la diástole. Se puede considerar una medida de gravedad cuando la falta de llenado durante la diástole conlleva a una disminución en el volumen de eyección al igual que un descenso del débito y esto a su vez causa hipotensión progresiva en las arterias y hasta un shock.

Otro punto importante que tocas dentro de la fisiopatología del taponamiento cardíaco es el pulso paradojal, usualmente gracias a la gran cantidad de retorno venoso que provoca la inspiración profunda el llenado del ventrículo derecho y la aurícula derecha aumenta, esto lleva a un desplazamiento del tabique que separa ambos ventrículos y provoca una disminución el en llenado del ventrículo izquierdo, el volumen disminuye junto los la presión arterial que corresponde a la sístole.

Cuando este taponamiento sucede la diferencia de presión es aún más importante y a esto se le llama pulso paradojal. Aunque es un punto característico dentro del taponamiento cardíaco también se puede llegar a presentar durante una crisis de asma o alguna enfermedad crónica de los pulmones.

Causas del taponamiento cardíaco

Como ya fue mencionado antes esta afección se trata de una acumulación de fluidos entre el pericardio y el musculo cardíaco, este fluido puede ser tanto sangre como pus, exudado o trasudado.

Los factores que pueden influir para que esto suceda son:

  • Rompimiento de una aneurisma a nivel aórtico, es decir el ensanchamiento de las paredes de la aorta.
  • Disección aortica que se refiere a un rompimiento en la capa interna de la aorta por medio de la cual fluye la sangre y crea un canal propio entre la capa media externa de la misma.
  • Pericarditis, es decir una inflamación aguda del pericardio que viene a consecuencia de infecciones causadas por virus o bacterias.
  • Metástasis de cáncer de pulmón terminal o muy avanzado, mamas o linfomas que se pueda alojar en el pericardio.
  • Ataque al corazón.
  • Cirugía en el corazón.
  • Traumatismos a nivel de tórax como por ejemplo heridas de armas blancas como puñales, también existen los traumatismos cerrados, es decir una contusión que provoque un rompimiento de la pared cardíaca.
  • Tumores o nódulo en el corazón.
  • Hipotiroidismo que es una deficiencia en la producción de la hormona tiroidea.
  • Deficiencias en las funciones de los riñones también llamado insuficiencia renal, como la uremia por ejemplo que se trata de una enfermedad que no permite una filtración correcta.
  • Leucemia, que es un tipo de cáncer que afecta a nivel sanguíneo.
  • Fallas en la colocación de vías centrales.
  • Radioterapia a nivel torácico.
  • Procedimientos en la zona cardíaca que pueda resultar invasiva.
  • Cirugías a corazón abierto.
  • Lupus eritematoso sistémico que se trata de una enfermedad autoinmune.
  • Terapia anticoagulante, aunque es realmente raro que suceda durante este procedimiento.

Dos de cada diez mil personas sufren de un taponamiento cardíaco.

Signos y síntomas del taponamiento cardíaco

Los signos son aquellas manifestaciones clínicas que presenta el paciente, durante el taponamiento cardíaco estos signos son:

  • Pulso paradójico, esto en una disminución en la presión arterial en el momento de efectuarse una inhalación profunda.
  • Aceleración en la frecuencia respiratoria.
  • Un aumento en la frecuencia cardíaca, considerado así porque se pueden presentar valores mayores a cien siendo lo normal los valores considerados entre sesenta y cien latidos por cada minuto.
  • Desvanecimiento de los ruidos cardíacos mientras se lleva a cabo la auscultación con un estetoscopio.
  • Distensión o dilatación de las venas del cuello, yugulares, aun cuando la presión arterias es baja.
  • Debilidad o ausencia de los pulsos periféricos.
  • Taquicardia con ruidos o tonos cardíacos apagados.

Los síntomas por su parte son aquellos que al manifestarse en el paciente el mismo puede notarlos e identificarlos con facilidad. Los síntomas que se presentan durante el taponamiento cardiaco son:

  • Inquietud o sensación de ansiedad.
  • Dolor agudo y punzante en el tórax que puede reflejarse al cuello, los hombros, la espalda o el área abdominal y se vuelve más fuerte cuando el paciente tose o respira profundamente.
  • Dificultad o insuficiencia respiratoria.
  • Mareos, desmayos o sincopes, es decir perdida del conocimiento.
  • Sudoración y coloración azulada, grisácea o palidez en la piel así como frialdad en la misma.
  • Palpitaciones aceleradas que pueden ser percibidas con facilidad.
  • Inflamación abdominal.
  • Sensación de vértigo.
  • Cansancio o somnolencia.
  • Ahogo o disnea.

Diagnóstico: triada de Beck y ECG

En el taponamiento cardíaco existen dos señales características para determinar el diagnostico, la presencia de un pulso paradojal y la triada de Beck, esto se basa principalmente en tres signos:

  • Hipotensión, debido a la disminución en el volumen de eyección.
  • Distensión de las venas encargadas de transportar la sangre desde la cabeza hasta el corazón, esto se da gracias al ineficiente retorno venoso hacia el corazón.
  • La disimulación de los sonidos del corazón, que se debe al espacio sobrante de fluidos en el pericardio.

Sin embargo aunque ninguno de estos tres signos se manifieste y no se presente la triada de Beck no se descartara el diagnostico de taponamiento cardíaco.

No hay pruebas de laboratorio que diagnostiquen específicamente el taponamiento cardiaco, pero hay muchas pruebas que se pueden hacer para confirmar este diagnóstico, como por ejemplo:

La ecocardiografía: es un examen que utiliza ondas sonoras reflejando una imagen para revisar la estructura del corazón igual que su buen funcionamiento, en este caso es el examen más utilizado en modo de confirmación diagnóstica, en este examen se refleja el agrandamiento del pericardio o también un colapso en los ventrículos y de las aurículas en especial las cavidades del lado derecho.

La radiografía de tórax: esta es prueba que se realiza por medio de rayos X y refleja imágenes de los huesos así como de los tejidos internos y los órganos, en el taponamiento cardíaco el tiempo es un factor limitado por lo tanto el examen será realizado solo si dicho factor lo permite, si el taponamiento tiene un tamaño elevadamente considerable en la radiografía torácica se podrá observar un corazón globoso, es decir algo redondeado por la inflamación.

Electrocardiograma o ECG: este es un examen que toma un registro de la actividad eléctrica cardíaca, durante el taponamiento cardíaco se puede observar un cambio del segmento ST en el ECG así como también un bajo voltaje del complejo QRS.

Otros exámenes que se pueden realizar a modo complementario dentro el diagnostico de el taponamiento cardíaco es el TAC o tomografía axial computarizada, una resonancia magnética a nivel torácico o una angiografía coronaria.

Aunque determinar un diagnostico inicialmente puede ser un poco complicado ya que existe una considerable cantidad de diagnósticos diferenciales como el neumotórax o la insuficiencia cardíaca, es importante obtener un diagnostico a tiempo así como la aplicación de tratamiento inmediato puesto que esta enfermedad puede ser causa de muerte veloz.

Tratamiento y cuidados

Esta afección es considerada una emergencia hospitalaria y requiere atención con urgencia, lo primero de lo que se debe encargar el medico es de drenar todo este líquido acumulado que provoca los caños cardíacos y la presión excesiva, de esta manera el paciente podrá sobrevivir. Es importante monitorear al paciente cada cinco o quince minutos para determinar cuál es la presión a nivel sanguíneo y la frecuencia cardíaca con la que cuenta el paciente.

Se identifica la causa del taponamiento cardíaco y se administra oxígeno al paciente para disminuir el esfuerzo del corazón y reducir el requerimiento de flujo de sangre hacia los tejidos, y se administran medicamentos que eleven la presión de las arterias. También es importante suministrar fluidos que y mejoren la hemodinámica, es decir mantienen una normalidad relativa de la presión arterial hasta que sea posible realizar el drenaje.

Esto se lleva a cabo por un proceso llamado pericardiocentesis, en este procedimiento se usa una aguja para drenar el fluido y así poder mejorar la hemodinámica por medio de la reducción en la presión interna del pericardio, esto provoca el aumento en el retorno venoso, en el gasto del corazón y perfusión coronaria, ayudado así a mejorar la presión cardíaca y dando paso a un latido normal del corazón. Este procedimiento reduce considerablemente el peligro de un paro cardíaco.

Es un proceso que se debe guiar por medio de un ecocardiograma, es importante también contar con un equipo para resucitación cardiopulmonar en caso de ser necesario.

Este procedimiento es una buena opción para tratar casi todas las enfermedades que involucren al pericardio, incluso todas aquellas que guarden relación con la radiación, enfermedades reumáticas, diálisis peritoneal, pericarditis idiopática o neoplasias. Es importante recordar que existe una probabilidad de que el taponamiento cardíaco se repita, por esta razón quizá sea necesario volver a realizar el procedimiento.

Existen tres formas o vías de acceso en la pericardiocentesis, estas son:

Pericardiectomía por esternotomía vertical o trasversal: se realiza a nivel del ápex, este implica un riesgo mayor de sufrir un colapso a nivel pulmonar, o neumotórax así como lesiones en la arteria anterior descendente, se usa mayormente en pacientes que sufran de constricción a causa de radiación o tuberculosis.

Pericardiectomía parietal: esta es realizada a nivel del quinto espacio intercostal,  por medio de una toracotomia en el área intercostal cercana al borde izquierdo del esternón, en esta área usualmente el pulmón no cubre al pericardio. Dicho proceso se realiza bajo anestesia general facilitando un corte en una parte considerable del pericardio parietal anterolateral, esto ayuda a que la mejora sea más rotunda. Este corte se realiza justo hasta llegar a la localización del nervio frénico izquierdo, esto ayuda cuando la causa en una pericarditis purulenta.

Pericardiostomía subxifoidea: esta es la vía que se utiliza con más frecuencia puesto que tiene menor porcentaje de riesgo a complicaciones que lesionen a las arterias coronarias. Este se realiza utilizando anestesia local, extrayendo o extirpando los apéndices xifoides y realizando una incisión de tamaño pequeño en el pericardio.

Por esta incisión se hará el drenaje de los fluidos, a esto se le llama procedimiento de ventana. De esta manera se puede explorar, de una manera reducida, el área del pericardio, también liberar adhesiones en el pericardio, realizar biopsias de esta membrana y también mantener una sonda por la que se pueda drenar si se presenta un taponamiento reversible.

¿Cómo se hace la pericardiocentesis por vía subxifoidea? El paciente debe adoptar una posición supina, es decir boca arriba de manera paralela a la base en la que se encuentra, seguidamente se realiza una limpieza con yodo-povidone en el área adyacente a donde se realizara la incisión de aproximadamente cinco centímetros, se coloca la anestesia de lidocaína al 2% vía subcutánea para posteriormente introducir la aguja con la cual se hará la succión continua con la jeringa contando con una inclinación de 45 grados y una dirección hacia el hombro izquierdo.

Es posible percibir una resistencia en el pericardio y se observara un aumento en el segmento ST al momento de que la aguja entre en contacto con la superficie del área ventricular, de esta manera también se puede presentar una disritmia que indica un contacto epicárdico.

Si esto no sucede y no se presentan ni alteraciones ST ni disritmias quiere decir que existe más probabilidad de que el fluido tenga origen en el saco del pericardio que en las cámaras del corazón. Si el fluido es sangre y viene del saco del pericardio esta no debería coagular. Posteriormente se puede usar un catéter colocado en el interior del saco pericárdico y así proseguir con el drenaje. Este fluido se debe drenar o retirar al menos de diez minutos a media hora para posteriormente analizarlo.

Existen casos en los que se puede utilizar un electrocardiograma para así evitar cualquier tipo de lesión a nivel miocárdico, esto se hace conectando a la aguja un electrodo V unipolar.

Los fluidos extraídos deben ser analizados y sometidos a cultivos para verificar la presencia de hongos, bacterias o microbacterias, también es necesario analizar sus niveles de glucosa, la celularidad, niveles de proteínas, niveles de complemento, anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo.

Este procedimiento puede implicar riesgos como la presentación de disritmias, punción en los ventrículos o aurículas así como en las arterias coronarias, introducción de aire accidental en el interior del saco pericárdico o en las cámaras del corazón, hemotorax, neumotórax o hemorragias gracias a la punción o perforación coronaria o del miocardio.

Sin embargo la pericardiocentesis también tiene muchas ventajas, por ejemplo, es una técnica que se puede aplicar rápidamente, esto es una gran ayuda puesto que el tiempo con el que se cuenta a veces no es tan extenso,  es sencillo obtener el líquido para poder someterlo a los estudios necesarios, es muy fácil crear una combinación con los estudios hemodinámicos, y tiene una eficacia en un alto porcentaje de los casos.

Existen ocasiones como en las metástasis o en las heridas punzantes o penetrantes en las que este proceso debe ir acompañado de otro llamado toracotomía, esto se trata de realizar una incisión en el tórax para posteriormente realizar una pericardiotomía, esto es una incisión del pericardio para así drenar por completo el líquido, también existen casos en los que se necesita extraer o extirpar un área del pericardio, a esto se le llama pericardiectomía

Se necesita mantener posterior vigilancia de enfermería a los pacientes puesto que se necesita monitorear el corazón para controlar la frecuencia y el ritmo de los latidos del corazón, también mantener un control en el pulso, la presión en la sangre y los signos vitales del paciente y puede ser necesaria la utilización de una fuente de oxigeno artificial para que sea más sencillo el trabajo de respirar las horas siguientes a la intervención.

Pronostico

En el caso de que se presente un taponamiento cardíaco es necesario tomar en cuenta que es una urgencia y que si no se trata a tiempo y el fluido no es drenado en el momento preciso puede conducir al paciente a la muerte rápidamente.

Algunas otras complicaciones  que se pueden presentar durante un taponamiento cardíaco son edemas pulmonares, hemorragia o sangrado, insuficiencia en el corazón o shock. Sin embargo el pronóstico usualmente es bueno cuando es tratado a tiempo y atendido con las medidas necesarias, aunque es siempre bueno tomar en cuenta que el taponamiento cardíaco es una afección que puede reaparecer.

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