Leucemia promielocítica aguda: qué es, causas, síntomas y más.

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leucemia promielocítica aguda

El cáncer como muchas otras enfermedades es una afección bastante preocupante, existen muchos tipos de cáncer, algunos más comunes que otros, entre ellos está la leucemia, que es básicamente el cáncer que afecta tanto la medula ósea como la sangre, pero en este artículo hablaremos específicamente de la leucemia promielocítica aguda, podrás aprender datos interesantes sobre esta enfermedad, que es, si tiene cura y muchas cosas más que puedan ser de tu interés.

¿Qué es la leucemia promielocítica aguda?

Sabemos que el cáncer es una grave condición que afecta a millones de personas pues es una enfermedad en la que se da una división de las células malignas de una forma muy acelerada, dando como resultado una expansión descontrolada delas mismas al sentir una interrupción en cuanto a su capacidad reproductiva común, esto a su vez provoca la expansión hacia los alrededores del área afectada destruyendo así los tejidos del cuerpo y evitando un funcionamiento correcto al organismo.

La leucemia es un tipo de cáncer que afecta tanto a la medula ósea como a la sangre, líquido que se describe como un tejido conectivo encontrado tanto en capilares como en venas y arterias que poseen los vertebrados. La composición de la sangre se divide en una fase líquida en la cual se encuentra el plasma y otra sólida donde se encuentran las plaquetas, los glóbulos rojos y los glóbulos blancos.

Este líquido rojo fluye por todo el organismo, cumpliendo una función específica que es la de llevar hacia los tejidos del cuerpo una gran variedad de electrolitos, nutrientes, anticuerpos, temperatura, hormonas, vitaminas, oxígeno y células inmunológicas que luchan contra las infecciones. Por otra parte la sangre también transporta dióxido de carbono y desperdicios desde los tejidos.

La medula ósea  es la encargada de crear a todas las células que componen a la sangre, esto es básicamente un material esponjoso y poroso que se ubica en la parte central de los huesos, las células se forman inicialmente como células madres y luego se van madurando y desarrollando.

Los blastos, son otras células que no maduran igual que el resto manteniéndose y madurando muchos de ellos dentro de la medula ósea, el resto se transportan a otras zonas del organismo para convertirse en células maduras y funcionales. A todo este proceso de producción y maduración se le conoce como hematopoyesis.

Al hablar de leucemia sabemos que existen cuatro tipos principales que son la leucemia linfocítica crónica, la leucemia mieloide crónica, la leucemia linfoblástica aguda y finalmente la leucemia mieloide aguda, estas además se clasifican en subtipos.

La leucemia promielocítica aguda también llamada LPA es un tipo de leucemia mieloide aguda, de hecho también se le puede conocer como leucemia mieloide aguda M3 debido a la clasificación del sistema franco-américo-británico o FAB.

Existiendo también la leucemia mieloide aguda con diferenciación mínima o M0, la leucemia mieloide aguda con maduración mínima también conocida como M1, la leucemia mieloide aguda con maduración que utiliza también el nombre de M2, M4 o leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia, la leucemia monocítica aguda o M5, M6 también conocida como leucemia eritroidea aguda y finalmente la leucemia megacarioblástica aguda o M7.

La leucemia mieloide aguda es una especie de cáncer que se da en las células pertenecientes a la línea mieloide de los glóbulos blancos. Esta enfermedad tiene como característica principal una proliferación acelerada de las células anormales las cuales se mantienen acumuladas dentro de la medula ósea, esto provoca que la producción normal de los glóbulos rojos se vea afectada.

Esta por su parte es la leucemia aguda que se presenta con más frecuencia en personas adultas yendo en aumento su incidencia a la par con la edad del paciente. A pesar de que esta es una extraña suele ser la causante del 1.2% de muertes en Estados Unidos relacionadas con cáncer y con el paso del tiempo y el envejecimiento de la población se espera una elevación de su incidencia.

Por otra parte, la leucemia promielocítica aguda es diagnosticada usualmente entre los quince y los sesenta años de edad afectando en igual medida a personas tanto del sexo femenino como del sexo masculino.

Esta enfermedad representa entre un 5% y un 10% de los casos conocidos de leucemia mieloide aguda en la etapa infantil correspondiendo a un 15% del total a los países mediterráneos y un 30% a América Latina.

La leucemia promielocítica aguda es una especie de leucemia mieloide que se caracteriza por poseer una expansión acelerada en donde las células hematopoyéticas inmaduras encontradas tanto en la sangre como en la medula ósea son demasiadas, usualmente la característica principal de la leucemia promielocítica aguda es un intercambio de las partes entre dos cromosomas, el cromosoma 15 y el cromosoma 17.

En esta enfermedad la medula ósea tiene una producción excesiva de las células promielocíticas o promielocitos anormales que son los glóbulos blancos inmaduros que se encuentran en el organismo provocando que estas predominen pues su proliferación es acelerada desplazando a las células pertenecientes a la sangre que se encuentran sanas pues los promielocitos se acumulan en la medula, en caso de que esto suceda y las células sanas no sean las suficientes estas no logran cumplir con sus objetivos naturales y funcionales por lo tanto los paciente que sufren de leucemia promielocítica aguda tienen más posibilidades de sufrir sangrados o infecciones.

Los promielocitos son unas células grande que cuentan con un único núcleo, por lo cual se le llama mononuclear, contiene gránulos indiferenciados citoplasmáticos y es un precedente de la serie granulocítica, se determina que es un intermedio entre el mielocito y el mieloblasto.

La leucemia promielocítica aguda tiene ciertas características del tipo morfológicas, moleculares y citogenéticas que son inigualables, entre estas características se encuentra una coagulopatía excesivamente destructiva el cual implica un riesgo elevado de muerte.

Una gran parte de los casos de leucemia promielocítica aguda que poseen intercambio entre los cromosomas 15 y 17 corresponden a la clase hipergranular del tipo M3, de la misma manera en esta enfermedad se conoce también algunos casos en los que la leucemia promielocítica aguda es más fuerte y agresiva.

Es fácil reconocer estos casos pues se presenta una leucocitosis bastante relevante y además de esto existen promieloblastos que no poseen demasiados gránulos y su núcleo es bilobulado o con la forma similar a la de los riñones, este tipo lleva por nombre variante microgranular o hipogranular conocida como M3v, esto rigiéndose por la clasificación del sistema franco-américo-británico o FAB.

En estos casos se produce una proteína conocida como la proteína RARα, esta se encarga de dar una respuesta al tratamiento que contenga ácido transretinoico también conocido como ATRA reestableciendo cada una de las señales responsables de la distinción de las células leucémicas, también gracias a este tratamiento y al trióxido de arsénico conocido también como ATO se controlan ciertas complicaciones que se dan inicialmente.

Este intercambio entre los cromosomas 15 y 17 se presenta en un 60% de los casos y da como resultado la formación de una fusión entre el gen PML o gen de ProMyelocytic Leukaemia y el gen que produce la ya antes mencionada RARα, así como también provoca un oncogén, esto gracias a la translocación  del material genético, lo que se responsabiliza por la transformación del tumor interrumpiendo la distinción de estas células anormales es la fusión entre estos que se transforma en un único gen llamado gen PML/RARα.

Esta proteína influye significativamente en la forma del núcleo del promielocito pues se presentan ciertos gránulos displacicos y de gran tamaño además de presentarse también una cantidad considerable de cuerpos de Auer, gracias a esto se rompen los cuerpos nucleares del gen PML siendo estos unos muy importantes componentes estructurales, por lo cual se bloquea el proceso de maduración de los promielocitos, provocando la incapacidad de continuar la cadena de diferenciación mieloide.

Cuando aparece la leucemia promielocítica aguda existe un riesgo mucho mayor de complicación de muerte que en otros tipos de leucemias pues estas células anormales vienen junto a gránulos ricos en enzimas y proteínas que en el momento de ser libres en el torrente sanguíneo los factores de coagulación existentes en la sangre sean destruidos.

Junto a este problema se observa que las cifras plaquetarias disminuyen significativamente y es muy sencillo dar paso a ciertas hemorragias que pueden resultar bastante graves, como lo es la coagulación intravascular que contenga fenómenos de trombosis y una enfermedad cerebrovascular con hemorragia. Ahora se controla en mayor medida el riesgo de mortalidad que antes pues hoy en día se ha descubierto una terapia que tiene como objetivo combatir este trastorno molecular que es el causante de esta leucemia.

El desorden que se da en los cuerpos nucleares es bastante relevante cuando se trata de la patogénesis de la leucemia promielocítica aguda en el momento de frenar la apoptosis celular.

En niños el del 1% al 2% de los casos de leucemia se tratan de leucemia promielocítica aguda y mayormente se diagnostica en niños de procedencia mediterránea o hispana, no suele ser muy común en infantes menores a tres años de edad pues las edades de diagnóstico generalmente están comprendidas entre los ocho y los diez años, esta enfermedad es considerada una emergencia médica y debe ser tratada con urgencia.

Causas en niños y adultos

Generalmente los niños no suelen presentar los factores de riesgo comunes que provocan la leucemia promielocítica aguda y la causa exacta de suele desconocer, sin embargo muchos científicos dan a conocer la forma en que ciertas variaciones en el ADN que está en el interior de las células normales pertenecientes a la medula ósea provocan que las mismas se transformen en células malignas.

Lo normal es que las células se desarrollen y cumplan sus funciones en base a la información que le otorga su ADN, este es el portador de los genes de cada persona así como las instrucciones que debe seguir cada célula para tener un funcionamiento adecuado. La similitud que tienen las personas con sus padres se debe a que el ADN viene de ellos, sin embargo no nos vemos exactamente igual a ellos puesto que la apariencia se ve algo alterada gracias a los genes de cada persona.

Algunos de estos genes son los que se encargan de controlar el crecimiento de las células así como su división y su muerte cuando es apropiado, a estos genes que cumplen con las funciones de desarrollar, dividir y mantener con vida a las células se les conoce como oncogenes, por otra parte existen también los genes supresores de tumores que se encargan de retrasar la división de las células.

El cáncer en general puede manifestarse a consecuencia de mutaciones o alteraciones del ADN que provocan la activación de los oncogenes al tiempo que los genes supresores de tumores se desactivan, en la leucemia promielocítica aguda infantil estas alteraciones pueden provenir de los padres o puede que se manifiesten de forma aleatoria debido a un error en la división celular.

Existen algunas enfermedades del tipo hereditario que elevan el riesgo de que se desarrolle una leucemia promielocítica aguda o una leucemia de cualquier otro tipo, sin embargo en la mayoría de los casos infantiles la causa principal es una mutación del ADN heredada, sin embargo en su mayoría estas mutaciones son desarrolladas luego de que el bebé es concebido o suceden antes del nacimiento.

También existen otros casos que no son tan habituales como las mutaciones provocadas por radiación o por la exposición a químicos que puedan provocar el cáncer, sin embargo es bastante común que se dé sin ningún motivo aparente.

En ciertos casos la causa de leucemia promielocítica aguda infantil es la combinación tanto de los problemas a nivel genético como de los factores del ambiente pues existen algunos genes encargados de controlar la forma de descomposición y eliminación de ciertas sustancias químicas dañinas en el cuerpo y en algunos casos estos genes no cumplen de manera eficaz con su trabajo provocando que el organismo del niño no tenga la capacidad de descomponer estas sustancias dañinas en el omento de verse expuestos a estas.

La característica principal de la leucemia promielocítica aguda, como ya se ha mencionado anteriormente, es el intercambio que se da entre los cromosomas 15 y 17 , esta anomalía cromosómica se da tanto en niños como en adultos y provoca la creación de un gen fusionado anormal conocido como el gen PML/RARα, esta anomalía representa un factor clave tanto para el diagnóstico pues es característico de esta enfermedad como del tratamiento.

Otras de las causas o factores de riesgo que se suele asociar con la leucemia promielocítica aguda son la exposición en altas dosis a ciertos agentes químicos como el benceno que es un agente encontrado antes comúnmente en industrias de carburantes, cauchos o productos químicos, esta sustancia ya se ha retirado de la mayoría de industrias sin embargo en muchos productos de limpieza, pegamentos o detergentes se encuentra presente una sustancia bastante similar.

Otro factor es el tratamiento con quimioterapia que incluyen ciertas drogas que aumentan la posibilidad de desarrollar esta enfermedad, algunas de estas sustancias son las antraciclinas, epodofilotoxinas, derivados del platino, agentes alquilantes o análogos de purina. Los efectos secundarios de estas drogas se pueden disminuir bajando la dosis de los mismos si es posible.

La exposición a ciertas dosis elevadas de radiación también aumenta el riesgo a sufrir leucemia promielocítica aguda al igual que ciertas enfermedades previas como mielofibrosis, policitemia vera o trombocitemia esencial al igual que un síndrome mielodisplásico. De igual forma como ya se mencionó anteriormente los síndromes genéticos que provocan mutaciones en los cromosomas o genes aumentan las posibilidades de padecer leucemia promielocítica aguda.

Entre los trastornos que se destacan encontramos la trisomía 8 y el síndrome de Down al igual que otras enfermedades congénitas o presentes desde el nacimiento que provocan defectos genéticos como la neutropenia congénita severa, el síndrome de Wiskot-Aldrich, el síndrome de Kostmann, la anemia de Fanconi, el síndrome de Li-Fraumen, entre otros.

Morfología de la leucemia promielocítica aguda

Como ya sabemos en la leucemia promielocítica aguda existe la de tipo hipergranular y la variación microgranular o M3v que se da en un 15% o 20% de las situaciones.

En la leucemia promielocítica aguda hipergranular que es la forma clásica en la que se presenta la enfermedad existen promielocitos con una coloración azurófila significativa al igual que una irregularidad en la forma de sus núcleos haciéndose presentes ciertas lobulaciones o escotaduras y algunos gránulos suelen encontrarse tan compactados que llegan a ocultar al núcleo.

En esta leucemia promielocítica aguda clásica es bastante característico que aparezca una gran cantidad de cuerpos Auer, en estas células los gránulos son tan finos como las partículas de polvo, lo cual es característico de los cuerpos de Auer y dan paso a una formación de astillas apiladas y es bastante común que para hacer un diagnóstico baste con la observación de estos por medio del microscopio.

Por otra parte al hablar de la variante microgranular las características suelen ser iguales en cuanto a la forma que tienen sus núcleos, sin embargo el tamaño de los gránulos es mucho menor, por esta razón no es posible divisarlo siempre en el microscopio, esta variación también viene en conjunto con hiperleucocitosis.

Tanto la leucemia promielocítica hipergranular como la variación microgranular o M3v suelen resultar positivas en cuanto a las tinciones con myeloperoxidasa, cloroacetato-esterasa y negro de Sudán se refiere.

Para el diagnostico también se han desarrollado algunos anticuerpos monoclonales los cuales se fijan al receptor APL-RARα y al hablar de las características inmunofenotípicas los promielocitos resultan tener una tinción positiva a los antígenos mieloides tanto CD13 como CD33, de igual manera tienen una tinción negativa a los antígenos CD11b, CD34, CD14 y CD7, puede dar en algunos casos tinción positiva en el marcador CD2 que se asocia a las células T, sin embargo esto suele pasar con más frecuencia durante la variante M3v.

En algunos casos se puede dar una expresión del CD-56 también llamado molécula de adhesión neural-celular. A pesar de que en la M2 o leucemia mieloide aguda con maduración se puede presentar también una gran cantidad de promielocitos, a diferencia de la leucemia promielocítica aguda la M2 no presenta una granulación muy intensa y estos tampoco se compactan en el citoplasma.

Síntomas

En la leucemia promielocítica aguda se suele presentar en un 80% de las veces una hemorragia grave, pues aunque existen muchos avances en cuanto al tratamiento de las alteraciones de coagulación se suelen dar hemorragias en el cerebro que puede resultar letales y de hecho es una de las causas más comunes de fallecimiento en esta enfermedad durante la fase de inducción.

Al principio se solía confundir la leucemia promielocítica aguda con una coagulación intravascular diseminada pero posteriormente se destacaros ciertos hallazgos en los laboratorios que demuestran la existencia de un proceso fibrinolítico-proteolítico alterado como por ejemplo los niveles correspondientes al inhibidor a2 de la plasmina, una producción aumentada de la degradación del fibrinógeno y la fibrina y una disminución de la cantidad de plaquetas en el organismo.

De un 15% aun 30% de los casos se puede presentar fiebre y en un 10% de las ocasiones se manifiesta una leucocitosis, frecuentemente los síntomas que se presentan vienen asociados a la trombocitopenia y a la anemia.

Cuando un paciente padece leucemia promielocítica aguda se descompensa pues se ve afectada la producción de las células de la sangre acumulándose en la medula ósea una gran cantidad de células leucémicas.

Otros signos y síntomas que se dan en esta enfermedad son:

  • Piel pálida debido a la anemia
  • Hematomas que aparecen sin un motivo aparente, el cual es un signo de sangrado provocado por una disminución de la cantidad de plaquetas en la sangre
  • Manifestación de petequias que son unos pequeños puntos rojos en la piel
  • Un sangrado demasiado largo proveniente de cortaduras pequeñas o de menor importancia
  • Inflamación en las encías
  • Constantes infecciones
  • Disminución en el apetito
  • Disminución en el peso
  • Malestar en las articulaciones y huesos
  • Desarrollo anormal del bazo y del hígado
  • Confusión o desorientación
  • Cambios en la visión
  • Dolor de cabeza, común cuando el sangrado de la leucemia promielocítica aguda afecta al sistema nervioso central
  • Hemorragia pulmonar y hemorragia cerebral que puede ser mortal
  • Sangrado nasal
  • Presencia de sangre en la orina

Tratamiento, recurrencia y pronóstico

La leucemia promielocítica aguda es hoy en dia uno de los tipos de leucemia con más probabilidad de ser curadas pues el tratamiento actualmente ayuda a que el paciente tenga una calidad de vida normal. Es importante que sea tratada y diagnosticada a tiempo pues los sangrados y los problemas a nivel de coagulación son factores de riesgos importantes.

El tratamiento de la leucemia promielocítica aguda suele ser distinto al tratamiento que se aplica para la leucemia mieloide aguda y este es administrado en tres fases que son la inducción, la consolidación o intensificación y el mantenimiento.

Inducción

Los pacientes que padecen de leucemia promielocítica aguda, tanto niños como adultos, presentan por lo general alteraciones en la coagulación sanguínea, esto suele provocar ciertos problemas al tratarse del tratamiento inicial y es necesario que el tratamiento se lleve con un gran cuidado en especial cuando se trata de niños, se les suele suministrar tratamiento que ayude a la coagulación para sobre llevar los problemas de sangrado.

Cuando se trata de niños se les administran fármacos que no son del tipo quimioterapéutico que se asemeja a la vitamina A, esto se llama ácido transretinoico o ATRA. Es común que la inducción de remisión se pueda llevar a cabo con ATRA sin embargo es más eficaz a largo plazo si se combina con quimioterapia.

En los niños no suele ser necesaria la quimioterapia intratecal pues la leucemia promielocítica aguda no se suele extender hacia la medula espinal o el cerebro. De igual manera el ATRA se puede combinar con trióxido de arsénico cuando los pacientes son intolerantes a algún medicamento que este comprendido en la familia de la antraciclina.

Fuera de los efectos secundarios que puedan ocasionar los tratamientos de quimioterapia el ATRA puede ocasionar una complicación que se le llama síndrome de diferenciación, los que puede conllevar a insuficiencia respiratoria como consecuencia de una acumulación de líquido en los pulmones, acumulación de líquido en distintas partes del cuerpo, daño en los riñones y una hipotensión que se refiere a una presión arterial baja.

Este problema se puede solucionar deteniendo el suministro de ATRA por cierto tiempo reemplazándolo por algún tipo de esteroide.

Consolidación

Es una fase bastante parecida a la inducción y utiliza ambos medios, el ATRA y la quimioterapia. El trasplante de medula ósea o células madres no se suele recomendar cuando la leucemia este en fase de remisión pues este tratamiento es exitoso en la mayoría de los casos.

En la consolidación se puede administrar junto al ATRA la antraciclina durante repetidos ciclos, luego la antraciclina se suministra por dos ciclos unida a la citarabina y en dos ciclos más se aplica trióxido de arsénico, posteriormente se aplica de nuevo el ATRA con la antraciclina en dos ciclos y finalmente por repetidos ciclos se combina el ATRA con el trióxido de arsénico.

Esto se hace con el fin de eliminas las células inactivas de la primera fase y que pueden crecer si la enfermedad vuelve a aparecer.

Mantenimiento

Luego de la consolidación es bastante común que tanto en niños como en adultos el tratamiento con ATRA junto a la quimioterapia se continúe por al menos un año más para  que la enfermedad no vuelva más adelante. Esto se puede combinar también en pequeñas dosis con quimio metotrexato y 6-MP o 6-mercaptopurina.

Este tratamiento usualmente es bástate efectivo pero si la enfermedad reaparece se puede hacer una segunda remisión utilizando trióxido de arsénico bien sea solo o junto a la quimioterapia, otra opción es el trasplante de células madres.

Cuando la  leucemia promielocítica aguda es tratada de forma adecuada su pronóstico suele ser favorable y entre un 85% y un 90% de los pacientes que se tratan a tiempo se consideran curados una vez finalizadas las tres fases mencionadas.

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