Estenosis esofágica: Todo lo que debes saber y más

La estenosis esofágica es un tipo de síndrome caracterizado por la disminución del tamaño del esófago, generalmente es ocasionado por células cancerígenas o por otro tipo de causas benignas, es caracterizada por originar reflujo, normalmente sus tratamientos son eficaces y las personas pueden curarse en su totalidad.

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¿Qué es la estenosis esofágica?

Se entiende como estenosis esofágica, al tipo de padecimiento que hace que se estreche el esófago por diferentes causas, puede ser benigna o cancerígena (originada por cáncer del esófago). Suele ser la más común de las estenosis en los seres humanos, y debe tratarse de manera rápida ya que evita que las personas tengan una nutrición adecuada, puede tener múltiples complicaciones.

Por consiguiente, existen variados padecimientos que pueden generar estenosis esofágica, que pueden agruparse en tres diferentes clasificaciones, que son:

  • Padecimientos intrínsecos que disminuyen el esófago por hinchazón (fibrosis o cáncer).
  • Enfermedades extrínsecas que perjudican el tamaño del esófago por invasión directa o aumento de los ganglios del sistema linfático.
  • Enfermedades que modifican las paredes del esófago, o que alteran el funcionamiento adecuado del esfínter inferior, por perjudicaciones en los musculos lisos del órgano y de sus nervios.

Asimismo, otro tipo de enfermedades pueden provocar el desarrollo de la estenosis esofágica. Como padecimientos ácidos de carácter péptico, autoinmunes, infecciones bacterianas, enfermedades congénitas o iatrogénicas, por abuso de fármacos, ocasionadas por radiación excesiva, neoplasias benignas o malignas.

La etiología de la estenosis esofágica generalmente puede identificarse mediante modalidades radiológicas y endoscópicas y puede confirmarse mediante visualización endoscópica y biopsia de tejido. El uso de manometría puede ser diagnóstico cuando se sospecha dismotilidad como el proceso primario.

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La tomografía computarizada (TC) y la ecografía endoscópica son valiosas ayudas en la estadificación de la estenosis maligna. Afortunadamente, la mayoría de las estenosis esofágicas benignas son susceptibles de intervenciones farmacológicas, endoscópicas y / o quirúrgicas.

Fisiopatología

Las estenosis esofágicas pépticas son secuelas de esofagitis inducida por reflujo gastroesofágico y generalmente se originan en la unión escamocolumnar y tienen una longitud promedio de 1-4 cm. Dos factores principales implicados en el desarrollo de una estenosis esofágica péptica son los siguientes:

Anillo del esfínter esofágico inferior disfuncional: La presión media del EEI es menor en los pacientes con estenosis péptica en comparación con los controles sanos o los pacientes con grados más leves de enfermedad por reflujo. Un estudio mostró que los pacientes con estenosis esofágica péptica tenían una presión media del LES de 4,9 mm Hg frente a 20 mm Hg en los pacientes control.

Una presión de LES de menos de 8 mm Hg parece correlacionarse significativamente con la presencia de estenosis esofágica péptica sin superposición en los controles.

Motilidad desordenada que da lugar a un escaso aclaramiento esofágico: En el mismo estudio, se demostró que el 64% de los pacientes con estenosis tenían trastornos de la motilidad en comparación con el 32% de los pacientes sin estenosis.

 

Otros posibles factores asociados incluyen los siguientes:

Presencia de una hernia hiatal: Este tipo de hernias se encuentra usualmente entre el 9% y el 15% de la población en el mundo, ya que puede encontrarse en pacientes que sufran de reflujo pero no presenten esofagitis, en pacientes con esofagitis, y pacientes que tengan estenosis esofágica, por lo cual las hernias hiatales son de suma importancia.

Secreción ácida y de pepsina: Esto no parece ser un factor importante. Sin embargo, se ha demostrado que los pacientes con estenosis esofágica péptica tienen las mismas tasas de secreción de ácido y pepsina que los controles de compatibilidad con el sexo y la edad con esofagitis, pero sin formación de estenosis. De hecho, algunos autores creen que el reflujo alcalino puede jugar un papel importante.

Vaciado gástrico: No hay pruebas que determinen que el vaciamiento diferido desempeñe un papel en las estenosis esofágicas pépticas.

Etiología

Las estenosis proximal o esofágica media pueden ser causadas por lo siguiente:

  • Ingestión cáustica (ácida o alcalina)
  • Cáncer
  • Terapia de radiación
  • Esofagitis infecciosa, provocada por cándida, virus del herpes simple (HSV), citomegalovirus (CMV), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) e inmunosupresión en pacientes que han recibido un trasplante.

 

  • Estenosis inducida por medicamentos (esofagitis por pastillas), como el alendronato, sulfato ferroso, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fenitoína, y cloruro de potasio. La esofagitis inducida por medicamentos a menudo ocurre en el sitio anatómico del estrechamiento, con la un tercio medio del esófago detrás de la aurícula izquierda predomina en el 75,6% de los casos.
  • Enfermedades de la piel, como la pemphigus vulgaris, penfigoide benigno de la membrana mucosa (cicatricial),  o epidermolisis bullosa distrófica
  • Enfermedad de injerto contra huésped.
  • Esofagitis eosinofílica idiopática
  • Compresión extrínseca
  • Carcinoma de células escamosas
  • Secuela de disección submucosa endoscópica para neoplasias superficiales de células escamosas.
  • Trauma al esófago por fuerzas externas, cuerpo extraño, anastomosis quirúrgica o estenosis postoperatoria, y estenosis esofágica congénita

Las estenosis esofágicas distales pueden ser causadas por las siguientes:

  • Estenosis péptica: Enfermedad por reflujo gastroesofágico o síndrome de Zollinger-Ellison.
  • Adenocarcinoma
  • Enfermedad vascular del colágeno, como esclerodermia, lupus eritematoso sistémico (LES) o  artritis reumatoide
  • Compresión extrínseca
  • Reflujo alcalino después de la resección gástrica
  • Escleroterapia e intubación nasogástrica prolongada
  • Enfermedad de Crohn

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Estenosis esofágica congénita

Se define como estenosis esofágica congénita (SEI) a una anomalía rara, que resulta de la separación incompleta del tracto respiratorio del intestino anterior primitivo al 25 día de vida. Los primeros signos clínicos son anormalidades del mecanismo de deglución causadas por el estrechamiento intrínseco del esófago. El diagnóstico generalmente se retrasa, lo que requiere una historia precisa y un alto nivel de sospecha, junto con un esofagograma.

El diagnóstico definitivo solo se confirma mediante examen histológico. El tratamiento generalmente implica cirugía, dependiendo de la gravedad, la ubicación y el tipo de estenosis. Para su comprensión, se ve el caso de un niño de 18 meses diagnosticado con CES. Se presentan las características radiográficas y de TC características, así como la histología.

Un bebé de 18 meses de edad, nacido a término con hipospadia, fue llevado a un hospital con historial de vómitos posprandiales de partículas alimentarias no digeridas de 12 meses de duración, sin informe de pérdida de peso. Una admisión previa había tenido lugar en otro hospital, sin un diagnóstico concluyente. El examen clínico no fue notable. El diagnóstico diferencial fue amplio e incluyó reflujo gastroesofágico (GER), acalasia y estenosis secundaria a GER, cuerpo extraño, causas congénitas o neoplásicas.

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Por lo cual, se realizó un esofagograma con bario como medio de contraste, revelando un estrechamiento asimétrico, regular, cónico y aperistáltico del esófago distal, de aproximadamente 2-3 cm de longitud. Se encontró dilatación proximal del esófago y contracciones terciarias, mientras que no se observó reflujo.

La esofagoscopia mostró un estrechamiento circunferencial, ligeramente no central, 2 cm proximal a la unión esofagogástrica. No se encontraron signos de esofagitis ni se realizó una biopsia. La manometría apuntó a un tumor distal versus una fase primaria de acalasia. Dado el empeoramiento de la condición clínica, por lo tanto se colocó un tubo de alimentación.

Por consiguiente, se realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso del tórax para una mejor caracterización de la lesión y una evaluación preoperatoria, utilizando un escáner de cortes. La exploración reveló un engrosamiento difuso, circunferencial, asimétrico y discretamente lateralizado a la izquierda, no aumentado de la pared del esófago distal. La lesión mostró un grosor máximo de 10 mm y una longitud de 2,5 cm, localizándose a 2,5 cm distal a la carina y conservando los últimos 2 cm del esófago.

No se encontró un plano de corte con la aorta descendente o la aurícula izquierda, ni tampoco los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos. La escisión de un segmento de 5 cm mediante toracotomía con anastomosis esofágica de extremo a extremo se realizó bajo un diagnóstico probable de estenosis esofágica congénita (CES) versus estenosis neoplásica.

La histología confirmó estenosis esofágica congénita, debido a restos traqueobronquiales (TBR). La recuperación postoperatoria transcurrió sin incidentes, con aumento de peso constante y desarrollo normal en el seguimiento, sin existencia de enfermedades coronarias.

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¿Cuáles son sus causas?

La estenosis esofágica puede ocurrir cuando se forma tejido cicatricial en el esófago. Esto a menudo es el resultado del daño al órgano. La causa más común de daño es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), también conocida como reflujo ácido.

La ERGE ocurre cuando el esfínter esofágico inferior (EEI) no se cierra o se ajusta correctamente. El LES es el músculo entre el esófago y el estómago. Usualmente, se abre durante un corto período de tiempo cuando la persona traga. El ácido del estómago puede regresar al esófago cuando no se cierra por completo. Esto crea una sensación de ardor en el pecho inferior conocida como acidez estomacal.

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Cuando el esófago se le presenta ácido estomacal de manera usual, puede originar formación  de células cicatriciales, por lo cual este órgano disminuirá de tamaño. Otras causas pueden ser:

  • Radioterapia en la caja torácica o pecho
  • Ingerir accidentalmente compuestos ácidos, como baterías o productos de limpieza
  • Uso excesivo de sonda nasos-gástrica
  • Algún daño en el esófago ocasionado por un endoscopio
  • Tratamiento de varices en el esófago
  • Cáncer en el esófago
  • Padecer de enfermedades de la boca como macroglosia o glositis, en algunos casos.
  • Daño cerebral, como ciertos tumores en el cerebro (Ver artículo: Tumor en el cerebro), que son capaces de perjudicar inervación a algunos nervios encargados de enviar información e isquemia cerebral.

Estenosis esofágica en niños

El problema de la estenosis esofágica en niños y adolescentes difiere del de los adultos y, por lo tanto, requiere una consideración especial. Se evaluaron 42 niños y adolescentes consecutivos de 16 años de edad o menos (promedio, 7,2 años), con estenosis esofágicas benignas, de manera prospectiva durante un período de 7 años.

Las causas más frecuentes de estenosis esofágicas fueron la ingestión abrasiva de sustancias y las complicaciones de la escleroterapia endoscópica de varices esofágicas. La dilatación se realizó semanalmente usando bobinas y se consideró adecuada si el lumen esofágico se podía dilatar a 14 mm de diámetro (10 mm en niños menores de 5 años) con alivio completo de la disfagia.

De los 30 pacientes que pudieron ser adecuadamente estudiados después de la dilatación inicial, 16 tenían estenosis corrosivas y 14 tenían estenosis debido a otras causas. Los pacientes con estenosis corrosiva requirieron un número significativamente mayor de sesiones para la dilatación inicial adecuada.

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Los que tenían estenosis corrosiva tuvieron un mayor número de recidivas sintomáticas medias por mes-paciente en comparación con el grupo de estenosis no corrosiva. Seis perforaciones esofágicas ocurrieron durante un total de 327 sesiones de dilatación (1.8%), por lo que hubo gran fatalidad en estos pacientes. Por lo que, se concluyó que las estenosis esofágicas benignas en pacientes jóvenes pueden tratarse de manera efectiva y con una seguridad aceptable mediante dilatación endoscópica.

Síntomas

Los síntomas comúnes de la estenosis esofágica  incluyen:

  1. Tragar con dificultad o dolor
  2. Pérdida de peso involuntaria
  3. Regurgitación de alimentos o líquidos
  4. Sensación de algo atrapado en la garganta luego de comer
  5.  Eructos o hipo
  6. Acidez

Relación con el reflujo gástrico

El estómago hay existencia de un esfínter del esófago anterior, usualmente este anillo suele cerrarse de manera rápida posterior a que los alimentos se trasladen mediante el. Si no se cierra de manera correcta, o se abre usualmente, el ácido que se produce en estómago puede aumetar y llegar al esófago. Ocasionando una sintomatología, como dolor en el pecho ( denominado acidez estomacal). Si estos síntomas se manifiestan más de 48 horas a la semana, se determina que se padece de reflujo.

La principal causa por la cual se origina el reflujo, es por la anomalía determinada como hernia hiatal, se origina cuando la parte superior al estómago con el ácido, se traslada por la parte de arriba del diafragma, por lo cual las paredes musculares separan el estómago de la cavidad torácica. El diafragma colabora al mantener el fluido en el estómago, pero si se padece de alguna hernia, este líquido puede trasladarse al esófago y ocasionar síntomas.

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Estos son factores de riesgo comunes para la enfermedad de reflujo ácido:

  1. Comer comidas pesadas o acostarse justo después de comer
  2. Tener sobrepeso u obesidad
  3. Comer una comida pesada y acostarse de espaldas o agacharse en la cintura
  4. Tener meriendas cerca a la hora de dormir
  5. Ingerir cítricos, tomate, chocolate, menta, ajo, cebolla o alimentos picantes grasos
  6. Beber alcohol, bebidas carbonatadas, café o té
  7. Fumar
  8. Estar en período de gestación
  9. Tomar aspirina, ibuprofeno, ciertos relajantes musculares o medicamentos para la presión arterial

Los síntomas comunes del reflujo ácido son:

  • Acidez estomacal: Dolor ardiente e incomodidad que puede pasar de su estómago a su abdomen, pecho o incluso a la garganta
  • Regurgitación: Ácido de sabor amargo que retrocede hacia la garganta o la boca.

estenosis esofágica

Otros síntomas por reflujo ácido incluyen:

  • Hinchazón del estómago
  • Heces con sangre o negras
  • Vómitos con sangre
  • Eructar
  • Disfagia (estrechamiento del esófago, que crea la sensación de que la comida se queda atrapada en su garganta)
  • Hipo
  • Náuseas
  • Pérdida de peso repentina
  • Sibilancias, tos seca, ronquera o dolor de garganta crónico

Si se tiene síntomas de reflujo ácido dos o más veces a la semana o si los medicamentos no le brindan un alivio duradero, se le recomienda ir al médico. Los síntomas como la acidez son la clave para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo ácido, especialmente si los cambios en el estilo de vida, los antiácidos o los medicamentos que bloquean los ácidos ayudan a reducir estos síntomas.

Si estos pasos no ayudan o si tiene síntomas frecuentes o severos, su médico puede ordenar exámenes para confirmar un diagnóstico y verificar otros problemas. Es posible que necesite una o más pruebas como estas:

  • Ingerir bario (para algún esofagograma) que puede detectar úlceras o estenosis esofágica. Primero se ingiere una solución para ayudar a las estructuras a aparecer en una radiografía
  • La manometría esofágica puede controlar la función del esófago y del esfínter esofágico inferior.
  • La monitorización del pH comprueba la existencia de fluido en el esófago. El médico colocará un dispositivo en el esófago y lo deja colocado durante 48 horas para medir el nivel de ácidez en el esófago.
  • La endoscopia se encarga de comprobar dificultades en el esófago o el estómago. Se introduce un tubo flexible e iluminado, con visión por la garganta, donde primero se colocará anestesia para mayor comodidad. En ocasiones se pueden tomar muestras (biopsias), para visualizar ciertos tejidos por microscopios buscando algún padecimiento o anomalías.

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El reflujo gastroesofágico afecta aproximadamente al 40% de los adultos. Se estima que las estenosis esofágicas ocurren en 7-23% de pacientes no tratados con enfermedad por reflujo.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico representa aproximadamente el 70-80% de todos los casos de estenosis esofágica. Las estenosis postoperatorias  el 10% y las estenosis corrosivas representan menos del 5%.

Diagnóstico

Su médico puede usar las siguientes pruebas para diagnosticar la afección:

Prueba de deglución de bario

El médico puede probar a que se deglute el bario, haciendo unas radiografías al esófago, que consiste de que luego de tomar el líquido cubrirá la anomalía del órgano de forma temporal, para que el médico pueda visualizar la garganta con mucha claridad.

Endoscopia GI superior

Se hace una endoscopia gastrointestinal en la parte posterior, en la cual el doctor coloca el tubo flexible y alargado con visión mediante su boca hasta llegar al esófago. Permitiéndole a su médico visualizar el área o el tejido de sus órganos que está fallando. Su médico puede usar fórceps (pinzas) y tijeras unidas al endoscopio para extraer tejido del esófago. Posterior a ello, se analizará esa muestra de tejido para encontrar la causa subyacente de su estenosis esofágica benigna.

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Monitoreo de pH esofágico

Este examen mide la cantidad de ácido estomacal que ingresa a su esófago. Su médico insertará un tubo a través de su boca hacia su esófago. El tubo generalmente se deja en su esófago durante al menos 24 horas.

Pronóstico

Existen variados pronósticos de la estenosis esófagica, la cual incluye que normalmente sucederá:

Dilatación esofágica

Diferentes estudios han determinado que la dilatación progresiva de las estenosis pépticas, provocó un alivio efectivo de la disfagia (síntoma común) en aproximadamente el 85% de los casos, con una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, el 30% de los pacientes requieren dilatación repetida en 1 año a pesar del tratamiento de supresión de ácido óptimo.

Los factores de mal pronóstico inicialmente son la falta de acidez estomacal y la pérdida de peso significativa. La gravedad de la estenosis inicial y el tipo y tamaño del dilatador utilizado no tienen efecto sobre la recurrencia de la estenosis esofágica.

Intervención quirúrgica

El resultado de la cirugía depende en gran medida de la experiencia del cirujano y de si se realiza o no en centros de alto volumen. La mayoría de las series quirúrgicas informan un resultado de bueno a excelente en el 77% de los casos, con un rango de 43-90%.

Se determina que la tasa de dilatación repetida es de 1-43% después de la cirugía, lo que requiere 1-2 sesiones como máximo. Además de las tasas de mortalidad y morbilidad son menores a 0.5% y 20%, respectivamente. Actualmente, no existen buenos ensayos controlados que comparen la eficacia, el resultado y la seguridad de la cirugía con un tratamiento médico agresivo que incluya PPI y dilatación según sea necesario.

Morbilidad mortalidad

La tasa de mortalidad de las estenosis pépticas no aumenta a menos que ocurra una perforación relacionada con el procedimiento o que la estenosis sea maligna. Sin embargo, la morbilidad para las estenosis pépticas es significativa. La mayoría de los pacientes se someten a un curso de recaída crónica con un mayor riesgo de impacto alimenticio y aspiración pulmonar.

Frecuentemente, se produce el esófago de Barrett coexistente y sus complicaciones acompañantes. La necesidad de repetidas dilataciones aumenta potencialmente el riesgo de perforación. Entre las complicaciones que se pueden originar están la perforación, hemorragia y bacteriemia.

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Hemorragía

Asimismo, diferentes asociaciones que estudian las complicaciones del esófago, determinaron que las tasas de perforación eran del 0.1% y el sangrado el 0.3%. Una encuesta de 1984 estimó que la tasa general de complicaciones era del 2,5%.

En general, ambas complicaciones parecen ocurrir con la misma frecuencia, pero existe una variación significativa en los informes publicados. Proporcionar estimaciones precisas es difícil debido a metodologías defectuosas en la literatura publicada. Sin embargo, en base a esta revisión, se podría estimar que el riesgo de complicaciones graves es de aproximadamente 0,5%.

Un análisis multivariado encontró que los predictores de sangrado masivo después de la colocación de stent para estenosis o fístulas esofágicas malignas incluían la presencia de estas fistulas, radioterapia previa y stent traqueal concomitante.

Bacteremia

La bacteriemia parece ocurrir en aproximadamente el 20-45% de todas las dilataciones según algunos estudios que se realizaron; Sin embargo, generalmente suele ser clínicamente insignificante, y los informes de endocarditis y abscesos cerebrales son raros. La profilaxis con antibióticos se recomienda en todos los casos de alto riesgo según lo definido por las pautas de algunas asociaciones a nivel global.

 

Tratamiento

El tratamiento para la estenosis esofágica benigna varía según la gravedad y la causa subyacente. Entre ellas se encuentran:

Dilatación esofágica

La dilatación del esófago o estiramiento es la opción preferida en la mayoría de los casos. La dilatación esofágica puede causar cierta incomodidad, por lo que estará bajo sedación general o moderada durante la metodología. Su médico insertará un endoscopio a través de su boca en su esófago, estómago e intestino delgado. Una vez que vean el área estenótica, colocarán un dilatador en el esófago.

El objeto dilatador suele ser un tubo alargado y bastante delgado, que contiene una circunferencia en su punta. Cuando la punta se expande, suele hacer lo mismo con la zona estrecha del esófago. Normalmente, el médico suele hacer este procedimiento variadas veces para evitar que vuelva a disminuir de tamaño.

estenosis esofágica

Colocación de stent esofágico

Cuando se coloca el stent en el esófago suele proporcionar cierta mejora a la sintomatología de la estenosis, se caracteriza por ser un tubo muy delgado que es de plástico o de metal, para que pueda expandirse, ayudan de cierta forma a hacer que el esófago se mantenga abierto, para que se puedan tragar alimentos o líquidos de la forma adecuada. Suele sedarse al paciente bajo anestesia general y se hará uso del endoscopio.

Dieta y estilo de vida

Hacer ciertos ajustes a su dieta y estilo de vida puede manejar eficazmente el reflujo, que es la causa principal de la estenosis esofágica benigna. Estos cambios pueden incluir:

  1. Elevar su almohada para evitar que el ácido del estómago fluya de vuelta hacia su esófago
  2. Perder peso
  3. Consumir porciones pequeñas de comida
  4. No comer durante tres horas antes de acostarse
  5. Dejar de fumar
  6. Evitar el alcohol

También se recomienda evitar los alimentos que causan reflujo ácido, como la comida picante, alimentos grasos bebidas con gas, chocolate, café ( otros productos con cafeína),  alimentos a base de tomate o productos cítricos.

estenosis esofágica

Medicación

Los medicamentos tienen suma importancia en el tratamiento de la estenosis esófagica. Se recomienda hacer uso de taponadores de ácido, mejor conocido como bloqueadores de bomba de portones, que suelen ser los fármacos con mejor efectividad para regular los síntomas del reflujo, actúan bloqueando la IBP, que son una proteína sigularizada por disminuir la cantidad de fluido del estómago.

Su médico puede recetarle estos medicamentos para un alivio a corto plazo para permitir que su estenosis se cure, también pueden recomendarlos para un tratamiento a largo plazo para prevenir la recurrencia. Estos son: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y esomeprazol.

Otros medicamentos también pueden ser efectivos para tratar el reflujo gástrico y disminuir el riesgo de estenosis esofágica, como lo son:

  • Antiácidos: Reducen los síntomas a corto plazo al neutralizar los fluidos ácidos.
  • Sucralfato: Determina una barrera que cubre el esófago y el estómago para protegerlos de los líquidos del estómago.
  • Antihistamínicos (como ranitidina y famotidina): Reducen la producción de ácido.

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Cirugía

Su médico puede recomendarle una cirugía si los medicamentos y la dilatación esofágica no son efectivos. Un procedimiento quirúrgico puede reparar su LES y ayudar a prevenir los síntomas del reflujo.

Finalmente, para mejor comprensión del texto te dejo el siguiente vídeo…

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