La afibrinogenemia es extremadamente rara, heredada por un tipo autosómico recesivo, en este caso, cualquier trauma en el niño provoca hemorragia, y cuando el niño comienza a caminar, hay equimosis, hematomas, hemorragias en la cavidad articular.
¿ Qué es La Afibrinogenemia?
Es una enfermedad hereditaria debido a la falta de fibrinógeno en el plasma sanguíneo, los niños con afibrinogenemia rara vez viven hasta la edad adulta, el diagnóstico se realiza cuando hay una no coagulación de la sangre y la ausencia de fibrinógeno en el plasma sanguíneo en un número normal de plaquetas.
Afibrinogenemia e hipofbrinogenemia son enfermedades hemorrágicas raras, que se basan en diversas mutaciones de tres genes responsables de la síntesis de varias cadenas del factor 1 de la coagulación, así como violaciones de la traducción, secreción y otras anomalías en la síntesis de la molécula.
A pesar de la presencia de cambios pronunciados en una serie de pruebas de coagulación, con bastante frecuencia las anomalías cuantitativas de la síntesis de fibrinógeno proceden con manifestaciones moderadas de sangrado o incluso asintomáticas.
Las manifestaciones clínicas de la afibrinogenemia se reducen al desarrollo de hemorragias, principalmente después de un trauma, cirugía y otras influencias externas, a veces desde los primeros días de vida.
Las hemorragias espontáneas (nasales y otras gomas) y la hemartrosis son menos comunes. Con la hipofibrinogenemia, la intensidad del sangrado es tanto más importante que el nivel de fibrinógeno en el plasma es bajo. Con una ligera falta de fibrinógeno, es posible que no haya sangrado.
La hipofibrinogenemia sintomática en la enfermedad hepática es un síntoma diagnóstico importante que refleja el estado funcional del órgano.
La hipofibrinogenemia pronunciada y especialmente la afibrinogenemia en las lesiones hepáticas son pronósticamente desfavorables: indican el desarrollo de su distrofia.
https://youtu.be/fm1P1J2vv64
Causas
Las formas más leves pueden ocurrir en personas que heredan solo un gen anormal de sus padres. (La disfibrinogenemia, en la cual hay un defecto en la función del fibrinógeno, es una condición diferente).
Afibrinogenemia es causada por una grave falta de fibrinógeno (factor de coagulación I), una proteína en la sangre que es esencial en el proceso de coagulación de la sangre, este defecto en la síntesis de fibrinógeno puede ser el resultado de mutaciones en uno u otro del fibrinógeno genes alpha, beta o gamma.
Cada uno de estos tres genes proporciona instrucciones para formar una parte (subunidad) de la proteína de fibrinógeno, cuando ocurre una lesión, el fibrinógeno se convierte en fibrina, la proteína principal en los coágulos de sangre.
Las proteínas de fibrina se unen entre sí, formando una red estable que forma el coágulo de sangre, si hay una mutación en el gen alpha, beta o gamma , la subunidad respectiva no se fabrica y la proteína de fibrinógeno no se puede ensamblar.
Esto da como resultado la ausencia de fibrina, por lo que no se pueden formar coágulos de sangre, lo que lleva a la hemorragia excesiva que se observa en personas con afibrinogenemia.
Síntomas
En la fibrinogenemia, con niveles de fibrinógeno, las anormalidades de sangrado varían de leves a severas, el sangrado del cordón umbilical justo después del nacimiento con frecuencia proporciona una alerta temprana a la anomalía. Otros síntomas incluyen los siguientes:
- Hemorragias Nasales que son difíciles de detener
- Sangrado en las membranas mucosas
- Sangrado en las articulaciones
- Hematomas fácilmente
- Hemorragia Digestiva alta
- Hemorragia postparto
- Sangrado abundante después de una lesión o cirugía
- Rotura espontánea del bazo
- Sangrado dentro del cráneo (hemorragia intracraneal)
- Aborto espontaneo
Diagnostico
Hacer un diagnóstico de una enfermedad genética o rara a menudo puede ser un desafío. Los profesionales de la salud generalmente examinan los antecedentes médicos, los síntomas, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de una persona para poder hacer un diagnóstico.
El diagnóstico se confirma mediante una prueba de laboratorio que muestra la ausencia de fibrinógeno en el plasma sanguíneo, a veces, el método del peso en la sangre de los pacientes muestra rastros de fibrinógeno.
Sin embargo, un estudio inmunoelectroforético más confiable de la línea de precipitación con el antisuero correspondiente revela la ausencia de fibrinógeno.
Las pruebas de laboratorio revelan una coagulación sanguínea completa, no corregida por la adición de trombina ni tromboplastina, pero normalizándose con la adición de solución normal de plasma o fibrinógeno.
El tiempo de todas las pruebas de laboratorio basadas en la formación de un coágulo de fibrina, coagulación de sangre completa, plasma recalcificado, tiempo de protrombina y trombina, etc, es infinitamente alargado.
El tromboelastograma tiene la forma de una línea recta. Las muestras restantes utilizadas para estudiar la hemostasia dan resultados normales, a menudo es moderadamente alargado. A diferencia de la hipergeparinemia, también acompañada de coagulabilidad sanguínea, la adición de protamina sulfato o azul de toluidina no normaliza la coagulación.
A partir de la hipofibrinogenemia adquirida, la afibrinogenemia se puede diferenciar según la anamnesis, la ausencia completa de fibrinógeno y la coagulación de la sangre; en pacientes con hemofilia, a diferencia de los pacientes con afibrinogenemia, el contenido de fibrinógeno en la sangre es normal, la coagulación de la sangre, aunque en una fecha posterior, sin embargo se produce.
En los familiares heterocigotos del paciente con afibrinogenemia, se detecta hipofibrinogenemia, hereditaria en un tipo autosómico dominante, que puede ser asintomática o acompañada de sangrado leve, a veces con tromboembolismo y mala cicatrización de las heridas. Se describe la disfibrinogenemia hereditaria familiar (sinónimo de fibrinogenia, fibrinopatía, parafibrinogenemia), caracterizada por un fibrinógeno anormal en la sangre.
Pronóstico
Aunque no pudimos encontrar datos sobre la esperanza de vida de las personas con afibrinogenemia, el sangrado excesivo es común con esta afección, estos episodios pueden ser graves o incluso fatales.
El sangrado en el cerebro es la principal causa de muerte en pacientes con este trastorno, el sangrado postoperatorio también se asocia comúnmente con la mortalidad en esta condición.
como todas las enfermedades hereditarias, es incurable, antes del desarrollo del método para obtener y transfundir fibrinógeno, la mortalidad era alta.
En la actualidad, el riesgo de hemorragia grave o fatal es bajo, especialmente en el curso de la infancia. Una amenaza grave son las infecciones agudas debidas a una disminución de las defensas del cuerpo.
Tratamiento
El tratamiento de la afibrinogenemia se reduce para detener el sangrado con una preparación de fibrinógeno a una dosis de hasta 5-8 g o cantidades correspondientes de plasma (100 ml de plasma contienen 0.2-0.3 g fibrinógeno). El sangrado cesa cuando el nivel de fibrinógeno en plasma alcanza aproximadamente 80 mg%.
Con las formas adquiridas, el tratamiento de la enfermedad subyacente es importante. Debe tenerse en cuenta que con la pérdida masiva de sangre debido a una hemorragia durante el parto, una transfusión abundante de sangre citratada puede provocar el desarrollo de hipofbrinogenemia o fortalecerla.
Con un propósito preventivo en operaciones, trauma y parto en pacientes con afibrinogenemia usan terapia de sustitución con concentrados de fibrinógeno o plasma, utilice preparados comerciales, plasma fresco congelado (10-15 ml / kg), crioprecipitado (la dosis de crioprecipitado contiene aproximadamente 250 mg de fibrinógeno, 1-2 dosis / 10 kg).
En el curso normal de postoperatorio (postnatal) debe continuar la aplicación de concentrados de fibrinógeno (dosis 0,5 1,0 / 10 kg) o FFP (3-5 ml / kg), pero se debe recordar que, para la hemostasis normal en esta concentración patología bt fibrinógeno no debe estar por debajo de 1,0 g / l, por lo que la multiplicidad de aplicación mencionado anteriormente debe ser justificado resultados gemopreparatov seguimiento diario de laboratorio de los niveles de proteína (infusión si ningún consumidor generalmente se administra una vez cada 2-3 días).
Cuando el síndrome hemorrágico no se debe utilizar medicamentos que son potencialmente capaces de reducir la función de las plaquetas.
El tratamiento es sintomático, sustitutivo. Con frecuencia, el sangrado se puede detener apretando o enfriando el sitio sangrante, se logra un efecto hemostático rápido por transfusión de una preparación de fibrinógeno o medios de transfusión que lo contienen, plasma fresco y sangre completa.
Las transfusiones de concentrados de fibrinógeno son convenientes, el sangrado se detiene después de exceder la llamada concentración umbral de fibrinógeno en la sangre (50 mg%).
El fibrinógeno transfundido circula en la sangre del receptor durante 10-18 días, pero en los primeros 2-4 días su concentración disminuye a la mitad, las transfusiones están indicadas en preparación para la cirugía y con enfermedades infecciosas concomitantes.
Después de transfusiones repetidas, es posible la formación de anticuerpos contra el fibrinógeno, lo que puede neutralizar el efecto de las transfusiones posteriores.
Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen transfusiones de fibrinógeno acompañadas de reacciones alérgicas y febriles.
Se describen tres casos de Embolia pulmonar. fatal después de transfusiones múltiples de fibrinógeno, las posibles causas de estos émbolos incluyen la presencia de fibrinógeno en la preparación de trombina, la activación de la agregación plaquetaria por fibrinógeno, la inmunoprecipitación de fibrinógeno por anticuerpos.
Afibrinogenemia en el Embarazo
Con el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada, puede ocurrir una hemorragia debido a hipo o afibrinogenemia, los procesos de coagulación de la sangre son una reacción enzimática compleja en la que intervienen muchos factores diferentes.
La formación final del coágulo se debe a la conversión específica de la proteína plasmática de fibrinógeno en fibrina, que es insoluble en condiciones normales, además del sistema de coagulación de la sangre, también existe un sistema anti-coagulación igualmente complejo en el cuerpo.
Sus diversos factores actúan sobre ciertas sustancias del sistema de coagulación, neutralizándolas o destruyéndolas en cierta medida, cuando hay cantidades excesivas de factores en la sangre del sistema de coagulación, el sistema anticoagulante se activa por reflejo reflexivamente, debido a la interacción dinámica de estos dos sistemas, la sangre en el lecho vascular está constantemente en estado líquido.
Con hemorragia en la práctica obstétrica, las propiedades reológicas y hemostáticas de la sangre se alteran con mayor frecuencia, incluso con una pérdida de sangre relativamente pequeña, que no exceda del 10-15% de BCC (volumen sanguíneo circulante), a menudo se detectan cambios bifásicos en el sistema hemostático: la fase de hipercoagulabilidad es reemplazado por una fase de hipocoagulación, contra la cual ya hay hemorragias generalizadas con coagulación intravascular diseminada simultánea con (síndrome hemorrágico trombótico).
La coagulación intravascular de la sangre que se produce en la fase inicial de hemorragia (karitopatía de consumo) conduce a hipofibrinogenemia, fibrinólisis secundaria y, a menudo, a una pérdida completa de las propiedades de la coagulación sanguínea afibrinogenemica.
La aparición de esta complicación muy peligrosa es más típica de sangrado en la práctica obstétrica con desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada, embolia masiva con líquido amniótico, muerte fetal intrauterina, en mujeres embarazadas y parturientas con toxicosis tardía severa, con ruptura uterina y con hemorragia prolongada hipo-y atónica.
Los estudios de los últimos años han demostrado que la membrana decidual, la placenta y el líquido amniótico bajo ciertas condiciones tienen una actividad tromboplástica o fibrinolítica pronunciada.
La actividad tromboplástica significa una activación aguda del proceso de coagulación de la sangre, inactivación fibrinolítica, destrucción de varios factores del sistema de coagulación y ralentización de la coagulación sanguínea.
El cuadro clínico en hipo y afibrinogenemia depende en gran medida de la causa de esta condición: desprendimiento prematuro de un lugar del niño normalmente localizado, embolia con líquido amniótico o alguna otra alteración.
El síndrome hemorrágico puede expresarse en diferentes grados y manifestarse en varios casos solo en forma de hemorragia uterina, puede haber hemorragias en la cavidad y varios órganos, y, además, grasa subcutánea.
En pacientes, además, puede haber vómitos con sangre, cualquier inyección, cualquier intervención quirúrgica se acompaña de un mayor sangrado de los tejidos, en el período posparto temprano, a diferencia de los casos de hemorragias atónicas e hipotónicas, el útero generalmente se reduce satisfactoriamente, pero a pesar de esto, el sangrado continúa.
En la literatura nacional y extranjera, hay muchos informes de hemorragia durante el parto y el puerperio asociados con la coagulación sanguínea alterada, particularmente en la hipo y afibrinogenemia, muy a menudo, dicho sangrado ocurre con la retención prolongada del feto muerto en el útero, el desprendimiento prematuro de la placenta y la embolia con líquido amniótico.
La aparición de hipobifos y afibrinogenemia en el embarazo y el parto se asocia con el hecho de que las tromboplastinas penetran en el sistema circulatorio, en grandes cantidades contenidas en la placenta, cubierta decidual y líquido amniótico. Como resultado de la reacción en cadena ocurre la coagulación intravascular, la sangre precipita fibrinógeno. – o afibrinogenemiya y la sangre, desprovista de fibrinógeno, fluye sin curvar la corriente.
La penetración de las tromboplastinas en el torrente sanguíneo de la madre se ve facilitada por el desprendimiento de la placenta normalmente localizada, el retraso del feto muerto en el útero y la embolia por el líquido amniótico.
Hipo- y afibrinogenemia pueden ocurrir con la fibrinogénesis como resultado de una enzima fibrinolítica que destruye el fibrinógeno en el torrente sanguíneo de la madre, o con una disminución en la síntesis de fibrinógeno en el cuerpo, que ocurre predominantemente en el hígado.
El contenido de fibrinógeno en la sangre durante el embarazo aumenta el período posparto y en los primeros días después del nacimiento disminuye el contenido de fibrinógeno, según existe una relación definida entre la magnitud de la pérdida de sangre durante el trabajo de parto y el contenido plasmático de fibrinógeno.
Múltiples estudios en 200 mujeres parturientas mostraron que en 85.5% de ellos en la primera etapa del trabajo de parto el contenido de fibrinógeno varía de 351 a 550 mg%; A medida que el contenido de fibrinógeno disminuye, aumenta la cantidad de pérdida de sangre.
La pérdida de sangre en el período posparto temprano, que excede 150 ml, se observa con mayor frecuencia en mujeres con un bajo contenido de fibrinógeno en la sangre.
El aumento en el contenido de fibrinógeno durante el embarazo, en el primer y segundo período de trabajo, la aceleración de la coagulación sanguínea durante el parto debe considerarse como procesos fisiológicos destinados a detener el sangrado en el período posparto.
La violación de estos procesos conduce a sangrado, por lo tanto, con retraso en la coagulabilidad sanguínea, así como con el desprendimiento prematuro de la placenta, retraso del feto muerto en el útero, lesiones del hígado con una violación de su función, se debe recordar la posibilidad de hipofibrinogenemia; en estos casos, es necesario determinar el contenido de fibrinógeno en la sangre, y lo más importante, prepararse para la lucha contra la hemorragia, que depende de la hipo o afibrinogenemia.
Se produce una hemorragia similar con la toxicosis tardía del embarazo, en la que el contenido de fibrinógeno en la sangre puede disminuir debido al desprendimiento de la placenta o al daño hepático.
Con una reducción significativa en el contenido de fibrinógeno o su desaparición completa en la sangre, este último pierde su capacidad de coagulación, la reducción de fibrinógeno a 150-100 mg% ya conduce a una interrupción pronunciada en el proceso de coagulación de la sangre.
En ausencia de fibrinógeno, se habla de afibrinogenemia, y cuando disminuye por debajo del nivel crítico (150-100 mg%) – de hipofibrinogenemia, con el desarrollo de hipo y afibrinogenemia, otros factores del sistema de coagulación también disminuyen, pero generalmente son suficientes para el proceso de coagulación sanguínea.
En la práctica obstétrica, la hipo y la fibrinogenemia se desarrollan con mayor frecuencia con el desprendimiento prematuro de una placenta localizada normalmente, la embolia con un líquido amniótico y una retención prolongada en la cavidad uterina de un feto muerto.
Con un desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada, se forma un hematoma retroespacial; los vasos del área finamente placentaria están abiertos, además, se forma una gran presión en la región del hematoma.
Como resultado de todo esto, se crean las condiciones para la penetración de sustancias trombóticas en el torrente sanguíneo de la madre.
Cuando la embolia se produce a través del líquido amniótico, es posible que entren en la sangre de la madre después de la apertura de la vejiga fetal. Con mayor frecuencia, esta patología ocurre con una ruptura lateral alta de la vejiga fetal, cuando el líquido amniótico que se filtra entre la membrana amniótica y la pared uterina alcanza los vasos expuestos y puede penetrar en el torrente sanguíneo de la madre. (ver artículo: Ecocardiogafía fetal)
La penetración del líquido amniótico se ve facilitada por las profundas rupturas del cuello uterino, la incisión del útero durante una cesárea en el área de la placenta, etc.
Con un retraso prolongado (dentro de las 5 semanas o más) en el útero del feto muerto, los productos de su descomposición, ricos en sustancias tromboplásicas, ingresan al sistema circulatorio de la madre. Su penetración es facilitada por la extensión de los senos sanguíneos de la pared del útero como resultado de la lisis de la placenta.
Para todas estas condiciones, las contracciones de las sustancias tromboplásicas se ven facilitadas por las contracciones, ya que conducen a un aumento de la presión intrauterina.
En la literatura existen indicios de la posibilidad de desarrollo de hipofibrinogenemia y afibrinogenemia después de partos normales, con eclampsia, placenta previa, conflicto de rhesus y una serie de otras afecciones.
Con el parto normal en el período posparto, se forma un hematoma retroespacial, que tiene mucho en común con el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada; En este caso, es posible la penetración de sustancias tromboplásicas desde la membrana decidual.
Como muestran los estudios de la mayoría de las mujeres que dan a luz durante este período tienen una disminución en el contenido de fibrinógeno, sin embargo, como regla, no alcanza cifras críticas, en las que la sangre pierde su capacidad de coagulación.
La patogenia del desarrollo de hipo y afibrinogenemia indica que estas condiciones se desarrollan bruscamente como resultado de la penetración de sustancias tromboplásicas.
El diagnóstico de hipo y afibrinogenemia se establece sobre la base de la clínica de la enfermedad y la presencia de indicadores desagradables del sistema de coagulación (prolongación del tiempo de coagulación, disminución de la cantidad de fibrinógeno, disminución del índice de protrombina, etc.). Es muy importante determinar dichos indicadores en la dinámica durante el embarazo en las mujeres, donde se puede pensar en la posibilidad de hipo y afibrinogenemia.
Durante la hemorragia que comienza, debe tenerse en cuenta que con hipo y afibrinogenemia, la sangre no se coagula, puedes usar una prueba con un montón. En un tubo de ensayo, tome 2-6 ml de sangre de la vena de la mujer parturienta.Normalmente, en unos pocos minutos, se forma un coágulo denso y fuerte que no cambia durante un tiempo prolongado.
Si hay una disminución significativa en el contenido de fibrinógeno en la sangre o su ausencia, el coágulo no se forma, o si se forma, se desintegra fácilmente, se diluye e incluso se disuelve por completo. El contenido de fibrinógeno en la sangre cae rápidamente por debajo de 100 mg%.
Los datos clínicos, el sangrado con un útero denso y bien contraído y la ausencia de roturas de las encías excluyen el sangrado hipotónico o el de la ruptura e indican la posibilidad de hipo o afibrinogenemia.
Con sangrado uterino debido a una deficiencia de fibrinógeno, la sangre que fluye desde el tracto genital durante el parto o en el período de posparto no se coagula y no contiene coágulos. Cuando el contenido de fibrinógeno es suficiente, la sangre que fluye desde el tracto genital tiene una mayor coagulabilidad debido a la acción directa de sustancias tromboplásicas, que son abundantes en la membrana decidual y el líquido amniótico.
A este respecto, generalmente se forma un coágulo sanguíneo en la bandeja pediátrica colocada debajo de la pelvis en el posparto y en el período posparto temprano.
La sangre venosa tampoco se coagula, prácticamente se supone que si la sangre venosa, vertida en la cantidad de 3-4 ml en un tubo de ensayo, no se coagula durante 5-10 minutos, entonces el paciente tiene hipo o afibrinogenemia.
El alargamiento creciente del tiempo de coagulación permite suponer que comienza la desfibrinación, los datos más precisos dan la definición de un coagulograma, pero este método es bastante largo y complejo, generalmente producido en laboratorios bioquímicos.
Con el shock hemorrágico, se produce una situación de crisis debido a una serie de razones: deficiencia del volumen sanguíneo circulante (BCC), disfunción cardíaca, hipoxia anémica y circulatoria, la hipoxia tisular se acompaña de una alteración de los procesos de oxidación-reducción con una lesión primaria del sistema nervioso central, los riñones, el hígado y las glándulas suprarrenales. (ver artículo: Hipoxia Cerebral)
Por lo tanto, con la pérdida masiva de sangre, una condición terminal puede desarrollarse rápidamente o puede ocurrir la muerte.
Dado que la principal causa de las alteraciones hemodinámicas en el sangrado es el déficit de bcc, la discrepancia entre la capacidad del lecho vascular y la masa de sangre, el factor decisivo de la terapia de transfusión compleja es el reemplazo inmediato del volumen de pérdida de sangre.
Esto hace posible proporcionar un retorno adecuado de sangre al lado derecho del corazón y normalizar la actividad cardíaca: gasto cardíaco, volumen minuto del corazón, circulación sanguínea central y periférica.
El control estricto de la actividad laboral, las medidas para prevenir sus anomalías, la anestesia óptima en el trabajo de parto, la disponibilidad constante para proporcionar inmediatamente el volumen total de reanimación en caso de hemorragia masiva son los principales factores de éxito en la prevención de la mortalidad materna.
