Bulla pulmonar: Qué es, síntomas, tratamiento y más

La bulla pulmonar es un bulto que se genera en los pulmones, a raíz de variadas causas, se puede erradicar mediante una bullectomía, extirpándose de manera completa, puede presentar múltiples signos clínicos que ocasionan incomodidades al paciente, generalmente entre ellos se encuentra dolor del pecho, tos seca, cianosis y presión.

bulla pulmonar

¿Qué son las bullas pulmonares?

Se entiende como bulla pulmonar (también conocido como bulla gigante) a una condición patológica común que se encuentra en los pulmones y que generalmente es causada por enfisema. La bulla pulmonar se desarrolla cuando el enfisema daña a los pulmones en una medida en que se desarrollan bolsas de aire.  (Ver artículo: Enfisema pulmonar)

Las bullas pulmonares son regiones focales de enfisema sin pared discernible que mide más de 1 cm de diámetro. Algunos usan el término ampolla pulmonar para una lesión de 1-2 cm, aunque otros usan tanto la ampolla como la bulla de manera intercambiable. A menudo es una bulla subpleural por su ubicación o bien bullas apicales, y puede dar lugar a neumotórax espontáneo.

Si las ampollas del pulmón se rompen, puede conducir a una complicación grave llamada neumotórax. Puede haber una disfunción pulmonar severa como resultado de la bulla pulmonar.

¿Las Bullas Pulmonares duelen?
La mayor preocupación acerca de esta condición es si las bullas pulmonares duelen, la verdad es que estas bolsas de aire tienden a crecer y ejercer presión sobre los pulmones, ya que comienza a ocupar el espacio dentro de la cavidad torácica, lo que produce síntomas de dolor en el pecho, presión y, en algunos casos, problemas para respirar.

Síntomas

Dado que las ampollas de pulmón siguen creciendo, produce varios signos, por consiguiente se han definido para la bulla pulmonar síntomas que incluyen:

  • Dolor en el área del pecho.
  • Problemas con la inspiración o tomar aire.
  • Presión en el pecho.
  • Letargo y fatiga debido a la falta de oxígeno adecuado que llega a los pulmones como resultado de no poder recibir oxígeno debido a las ampollas de pulmón.
  • Sensación de inflamación.
  • Cianosis debido a la falta de oxígeno adecuado que llega a las partes del cuerpo para funcionar adecuadamente.
  • Dolor en la parte superior del cuerpo.
  • Tos seca.
  • Problemas para respirar.
Detección y Extirpación de Bulla Pulmonar

Causas

Como se dijo, el enfisema es la causa principal porque se produce la bulla pulmonar. El enfisema es una afección médica progresiva en la que hay irritación de los alvéolos presentes en los pulmones, lo que produce dificultad para respirar, entre otros síntomas. Además del enfisema, existen otras causas de bullas de pulmón o bulla gigante. Estas causas son:

  • Cualquier daño o lesión en el pulmón, como en un accidente automovilístico o una herida de asalto o arma de fuego en el área de la pared del cofre.
  • La tuberculosis es otra causa de bullas en los pulmones.
  • Los tumores pulmonares también tienden a causar ampollas de pulmón (Ver artículo: Cáncer de pulmón).
  • El tejido cicatricial localizado después de un procedimiento en los pulmones también puede conducir al desarrollo de ampollas de pulmón.
  • El edema bronquial es otra causa común de bulla subpleural.

Tratamiento

Las pruebas radiológicas en forma de rayos X o imágenes avanzadas en forma de tomografía computarizada o resonancia magnética del tórax son lo suficientemente buenas para diagnosticar bullas pulmonares.

Una vez que se identifican las ampollas de pulmón, para buscar más información sobre el tipo de bulla y el grado en que se ha dañado el pulmón, el médico puede insertar una aguja en la ampolla y analizar las células y el líquido dentro de la misma, también se puede realizar una biopsia para observar el estado de las ampollas de pulmón.

Existe para casi todos los casos de bulla pulmonar tratamiento quirúrgico llamado bullectomía en el que las ampollas de pulmón se eliminan por completo. Antes de embarcarse en la eliminación de las ampollas de pulmón, el paciente primero se categorizará en función de la naturaleza y el tamaño de las ampollas de pulmón o bulbo gigante en una de las cuatro categorías:

  • En la primera categoría, los pacientes tienden a tener una sola bulla pero tienen una función pulmonar normal.
  • En la segunda categoría, hay múltiples ampollas, pero la función pulmonar no se ve afectada.
  • En la tercera categoría, hay múltiples bullas con la función pulmonar afectada por el enfisema subyacente.
  • En la cuarta categoría, hay múltiples bullas y la función del pulmón se ve afectada por otras afecciones médicas.

bulla pulmonar

Los pacientes que pertenecen a las dos primeras categorías se consideran los candidatos ideales para la bullectomía y tienen una probabilidad del 100% de recuperación completa de los síntomas de las ampollas en el pulmón y de restauración completa de la función pulmonar.

Desafortunadamente, para las personas que caen en la tercera y cuarta categoría no tienen el mismo resultado y en los casos en que existe una destrucción masiva de los pulmones debido a enfisema u otras afecciones médicas, las posibilidades de recuperación completa son mínimas y, en última instancia, se aconseja al paciente con este tipo de bulla pulmonar tratamiento único que consiste en un trasplante de pulmón.

Bullectomía

La bullectomía es la operación de bullas pulmonares que consiste en la extirpación quirúrgica de una ampolla, que es un espacio de aire dilatado en el parénquima pulmonar que mide más de 1 cm. El término bulla gigante se usa si la ampolla ocupa más del 30% del hemitórax.

La causa más común de bulla pulmonar es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Otras afecciones asociadas con las ampollas pulmonares son la deficiencia de alfa-1 antitripsina, el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehler-Danlos, el consumo de cocaína, la sarcoidosis, la infección por VIH y el abuso de drogas por vía intravenosa.

Imágenes de una Bullectomía

Las ampollas aumentan el espacio muerto fisiológico y comprimen el tejido pulmonar normal circundante. La bulla gigante también ejerce presión sobre el diafragma, además afecta su contractilidad.

La historia natural de las ampollas es un agrandamiento que causa un empeoramiento de la disnea; la tasa de expansión, sin embargo, es impredecible. El curso clínico de una bulla gigante puede complicarse por un neumotórax y acumulación de líquido dentro de la bulla.

La selección de pacientes es uno de los aspectos más importantes de una operación de bullas pulmonares exitosa. Las complicaciones más comunes para la bullectomía incluyen lo siguiente:

  • Disnea grave debido a la bulla gigante (es decir, 30% o más del hemitórax)
  • Neumotórax secundario espontáneo.
  • Dolor.
  • Infección repetida.
  • Hemoptisis.

Algunos médicos también recomiendan la cirugía de bullas que aumentan de tamaño en las radiografías de tórax seriales, así como las lesiones que ocupan más del 50% del hemitórax, incluso si el paciente está asintomático. Las contraindicaciones para la bullectomía incluyen lo siguiente:

  • Enfermedad comórbida significativa.
  • Bullas mal definidas en imágenes de tórax.
  • Hipertensión pulmonar. 

El volumen espiratorio forzado en 1 segundo que es inferior al 35%, hipercapnia, cor pulmonal y capacidad de difusión de monóxido de carbono inferior al 40% se asocian con un mayor riesgo de intervención quirúrgica. Existe un mayor riesgo de cirugía con la edad avanzada, pero no es una contraindicación.

Por consiguiente, después de la bullectomía, se produce la expansión del tejido pulmonar sano circundante y la mejora de la mecánica del tórax mediante la remodelación del tórax y el diafragma. Con este procedimiento en la bulla pulmonar síntomas como disnea, capacidad de ejercicio y necesidad de oxígeno mejoran significativamente, así como la funcionalidad del órgano.

bulla pulmonar

El mayor beneficio se observa en pacientes con ampollas grandes acompañadas de amontonamiento de estructuras adyacentes, predominio del lóbulo superior y enfisema mínimo subyacente. El tamaño de la bulla preoperatoria es el determinante más importante de la mejoría de la capacidad ventilatoria después de la bullectomía.

El beneficio máximo se ve en el primer año de la cirugía. La mejoría en los síntomas y los parámetros pulmonares disminuyen después de algunos años de cirugía, pero el paciente permanece mejor que en el período prequirúrgico.

La rehabilitación pulmonar y el abandono del hábito de fumar son importantes en el tratamiento de estos pacientes y la disminución de la función pulmonar después de la cirugía es menor en los pacientes que dejaron de fumar que en los que continúan fumando.

De igual forma, la evaluación preoperatoria incluye radiografías de tórax, tomografía computarizada del tórax, prueba de función pulmonar completa y, para algunos pacientes, gammagrafía de ventilación-perfusión y angiografía pulmonar. La exploración por tomografía computarizada proporciona información detallada de la ubicación, el tamaño, el número de ampollas y estructuras pulmonares, pleurales y mediastinales adyacentes.

La gammagrafía pulmonar de ventilación o perfusión proporciona una evaluación funcional de la integridad vascular y parenquimatosa del pulmón. Se necesita una evaluación cardíaca detallada porque muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen una enfermedad cardíaca asociada.

La terapia médica para la EPOC debe ser optimizada. El abandono del hábito de fumar y la rehabilitación pulmonar ambulatoria generalmente se realizan para todos los pacientes elegibles antes de la cirugía.

Equipo quirúrgico 

El equipo para bullectomía incluye lo siguiente:

  • Tubo endotraqueal de doble luz y bloqueadores bronquiales para anestesia.
  • Toracoscopio.
  • Puertos.
  • Grapadora endoscópica.
  • Pinzas de esponja.
  • Tubos de pecho de 24 Fr.
  • Material de sellado.

Los pacientes con bullas pulmonares tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias debido a una enfermedad pulmonar crónica subyacente. La bullectomía generalmente se realiza bajo anestesia general con ventilación pulmonar, se usa un tubo endotraqueal de doble luz para proporcionar ventilación pulmonar única al pulmón que no está siendo operado.

Si no se puede lograr la ventilación de un solo pulmón, se puede realizar ventilación de bajo volumen corriente durante la cirugía y oxigenación apneica durante el engrapado. La monitorización intraoperatoria estrecha debe realizarse con oximetría de pulso, capnografía y medición de la presión venosa arterial y central.

Se prefiere el uso de agentes anestésicos de acción corta para permitir la extubación temprana. Los agentes de inhalación pueden tener una absorción y distribución impredecible debido al aumento del espacio muerto. El uso de óxido nitroso se evita debido al riesgo de expansión de la bulla.

El paciente se coloca en posición de decúbito lateral con el sitio no operatorio en la posición dependiente y el lado operado del pulmón sin ventilación. Para el seguimiento, la extubación temprana es el objetivo. La analgesia epidural y los opioides generalmente se usan para el tratamiento del dolor en el período postoperatorio, la analgesia epidural debe utilizarse de manera liberal para proporcionar control regional del dolor y minimizar los narcóticos postoperatorios y la supresión respiratoria.

Se recomienda la deambulación postoperatoria temprana el día de la cirugía. La ambulación temprana de los pacientes es importante porque impulsa la producción de CO2, lo que obliga al paciente a ventilar y de ese modo mitigar la atelectasia postoperatoria. Los tubos torácicos se dejan en la cavidad torácica hasta que se resuelve la fuga de aire y el pulmón se expande por completo. Los pacientes son monitoreados por hipoxia e hipercarbia, las radiografías de tórax se realizan según sea necesario para el neumotórax.

El paciente debe recibir broncodilatadores y cobertura antibiótica profiláctica, junto con profilaxis de trombosis venosa profunda. La selección cuidadosa de los pacientes es la piedra angular para minimizar la morbimortalidad del paciente.

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Las complicaciones pulmonares más comunes tras una operación de bullas en los pulmones son la fuga de aire, la insuficiencia respiratoria postoperatoria, la neumonía, el sangrado y la atelectasia. Las complicaciones cardíacas más comunes son la arritmia y el infarto de miocardio, otras complicaciones incluyen trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infección de la herida y dolor en el sitio de la incisión.

En una serie de 43 pacientes que se sometieron a resección de bullas apicales, se observó fuga de aire prolongada de más de 7 días en 53%, fibrilación auricular en 12%, ventilación mecánica postoperatoria en 9% y neumonía en 5%. Otro estudio describió una fuga de aire prolongada de más de 7 días en el 46% y enfisema subcutáneo en el 53% de los pacientes sometidos a cirugía torácica asistida por video. Se esperan mejores resultados en pacientes sin enfisema difuso subyacente.

Estadísticas de la operación
En una serie de 41 pacientes, la mortalidad en el primer año fue del 7,3% y la mortalidad tardía del 4,9%. Las causas de muerte incluyen neumonía postoperatoria, insuficiencia respiratoria aguda y crónica, embolia pulmonar e infarto de miocardio.

Algunos principios de prevención de complicaciones son los siguientes:

  • Extubación temprana, que minimiza la duración de la ventilación con presión positiva y el riesgo de barotrauma asociado con ella.
  • Bajos volúmenes corrientes intraoperatorios, lo que minimiza el barotrauma al pulmón no operatorio durante la cirugía.
  • Resucitación mínima de fluidos intraoperatorios y líquidos postoperatorios, lo que minimiza el riesgo de edema pulmonar e hipoxemia.
  • Inodoros pulmonares en el período postoperatorio temprano.
  • La selección cuidadosa del paciente es la clave para obtener buenos resultados. Se necesita una extubación temprana y una monitorización invasiva y no invasiva apropiada.
  • La fuga de aire se puede reducir al minimizar la duración de la ventilación con presión positiva y la aplicación de una línea de grapas segura con o sin material de refuerzo o selladores de fibrina y la creación de una carpa pleural.
  • Se necesita la conexión del tubo torácico al sellado o succión del agua y la monitorización para el desarrollo o el empeoramiento de un neumotórax.
  • Se necesita control post operatorio del dolor, broncodilatadores, antibióticos e higiene pulmonar.

De igual forma, la elección de la técnica quirúrgica depende del tamaño y la cantidad de ampollas que se eliminarán. Los abordajes quirúrgicos son la cirugía torácica asistida por video (VATS) o la toracotomía abierta / esternotomía, siendo el VATS menos invasivo. Cuando se realiza una toracotomía abierta, el abordaje anterolateral o posterolateral generalmente se usa para la esternotomía unilateral y mediana para la enfermedad bilateral.

VATS es el enfoque preferido para pacientes con riesgo excesivo de toracotomía.  VATS también permite una recuperación más rápida y se asocia con menos dolor que la toracotomía y se puede utilizar para la enfermedad bilateral.

Los objetivos de interés para el cirujano son los siguientes: cuánto del pulmón adyacente a la bulla para eliminar, el método de resección y la prevención de fugas de aire. Una ampolla con un tallo amplio se trata con escisión o plicatura de la grapadora. Si existen varias ampollas y es difícil definir el tejido sano, se realiza una resección en cuña. Si se afecta un lóbulo pulmonar completo, se realiza la lobectomía.

La ampolla generalmente se extirpa con un borde de parénquima pulmonar normal para evitar dejar abiertos los bronquiolos. Las diversas técnicas incluyen escisión de grapadora, plicatura o (menos comúnmente) ablación con láser. A menudo, se extirpan ampollas pequeñas que son las bullas pulmonares adicionales en el pulmón residual.

El refuerzo de la línea de sutura para evitar una fuga de aire puede realizarse con material exógeno, sellador de fibrina o la creación de una carpa pleural posoperatoria apical. Las tiras pericárdicas bovinas y otros materiales sintéticos (politetrafluoroetileno) se utilizan para reforzar el tejido pulmonar frágil. El uso de cola de fibrina, crioprecipitado e incluso el refuerzo de la pared de la ampolla se han realizado para reducir las fugas de aire.

Otra técnica quirúrgica es la creación de una carpa pleural, que reduce el tamaño de la cavidad pleural y permite la aposición entre la superficie suturada del pulmón y la pared del tórax. Esto se hace diseccionando la pleura parietal de la pared torácica y adaptándola para hacer una tienda de campaña para el pulmón residual.

Después de la resección de la bulla, se examina el pulmón para detectar fugas de aire y sangrado. La reexpansión suave del pulmón residual se logra para verificar cómo llena la cavidad pleural. Uno o dos tubos torácicos quedan en la cavidad pleural.

El manejo de los drenajes y los tubos es muy variable entre los cirujanos. Un análisis retrospectivo de 838 pacientes que se sometieron a resección pulmonar electiva descubrió que los tubos torácicos en el sello de agua son seguros para la mayoría de los pacientes con una fuga de aire y un neumotórax. Los tubos del pecho se conectaron al sistema de drenaje y luego se añadió -20 cm H2O de succión el día de la cirugía. Los tubos torácicos se colocaron luego en un sello de agua en la mañana del día 1 postoperatorio.

Se obtuvieron radiografías de tórax diariamente. Todos los tubos permanecieron en el sello de agua a menos que fallaran el sello de agua. Para aquellos que no lograron el cierre hermético (desarrollo de hipoxia de nueva aparición, neumotórax agrandado, desarrollo de enfisema subcutáneo de nueva aparición o agrandamiento), los tubos torácicos se colocaron a -10 cm H2O de succión. Si el problema continuaba después de 24 horas, los tubos se colocaban a -20 cm H2O de succión.

Bulla pulmonar en niños

En el mismo orden de ideas, ha llamado la atención sobre la condición del enfisema ampollar localizado asociado con la neumonía, que ha sido prácticamente ignorado, incluso en los libros de texto pediátricos publicados más recientemente. Esto es ciertamente lo suficientemente común como para garantizar una descripción completa en todos los volúmenes relacionados con el diagnóstico de enfermedades del pulmón en bebés y niños.

El término “quiste” o “quístico” no se debe aplicar a esta condición. Por el contrario, el verdadero quiste pulmonar congénito del aire se encuentra muy raramente. Debe enfatizarse que todos los casos se han asociado con neumonía y con frecuencia con cierto grado de pleuresía, a menudo bastante localizada en la región afectada.

Puede haber un empiema acompañante o, si se produce la ruptura de la pleura, neumotórax. No se ha encontrado en niños con tuberculosis pulmonar sin neumonía; ni se ha observado ninguna instancia similar en radiografías de cofres de niños normales.

La apariencia roentgenológica característica del enfisema bulloso localizado consiste en una o más áreas anormales de densidad disminuida, rodeadas por márgenes delgados, densos y lisos. Estos tienen forma de esferoide u ovoide y, a veces, se vuelven loculados.

Se ven fácilmente cuando el pulmón circundante es comparativamente claro; por otro lado, pueden sospecharse simplemente al principio cuando la infiltración está presente en el pulmón contiguo, pero se vuelven más definidos, ya que esto se aclara en los exámenes posteriores. Su ubicación suele ser subpleural o intrapleural.

Pueden contener algo de fluido, pero por lo general solo una pequeña cantidad. El tamaño varía desde muy pequeño, cuando apenas se distinguen, a espacios voluminosos en forma de globo, que pueden ocupar una gran porción de un pulmón. Las variaciones de tamaño ocurren de tanto en tanto hasta que finalmente desaparecen. Por lo general, esto ocurre en unas pocas semanas, pero ocasionalmente pueden transcurrir algunos meses antes de que el cofre vuelva a la normalidad.

Esta condición no está acompañada de ningún signo o síntoma anormal, a menos que se produzca una inflación enorme o la pleura se rompa con la formación de neumotórax, lo que da lugar a pruebas de aumento de la presión intratorácica.

El diagnóstico diferencial entre el enfisema bulloso y el absceso pulmonar, el neumotórax localizado, el quiste pulmonar congénito del aire y la hernia diafragmática no es difícil, si se puede seguir el curso del caso durante un corto período de tiempo.

No es necesario ningún tratamiento a menos que se presenten complicaciones. La bulla pulmonar en los niños representa entidades interesantes. La mayoría de las malformaciones congénitas del intestino anterior broncopulmonar y quistes adquiridos como pneumatocoeles también se han descrito.

Se encuentra  el caso de una niña de 12 años y medio con síntomas de dificultad respiratoria de inicio agudo que alberga un enorme quiste pulmonar que exhibe efectos masivos, lo que resulta en una desviación mediastínica.

Después del tratamiento inicial, se realizó una escisión del quiste que reveló la presencia de hifas fúngicas que fueron susceptibles a la terapia con Fluconazol después de la operación. El caso señala cómo un quiste pulmonar puede presentarse en niños mayores con síntomas de dificultad respiratoria y efectos en masa.

Descripción de Quistes Pulmonares

Las anomalías quísticas del pulmón en la población pediátrica representan entidades fascinantes con varios diferenciales. Principalmente divididos en lesiones congénitas y adquiridas,  sus manifestaciones permanecen constantes con características de dificultad respiratoria y efectos de masa predominantemente.

En niños, la etiología de las lesiones quísticas difiere de la de los adultos, con lesiones congénitas más prominentes. Las lesiones congénitas, también conocidas como malformaciones broncopulmonares del intestino anterior, incluyen las entidades discretas de secuestro pulmonar, malformación adenomatoidea quística congénita (CCAM), enfisema lobar congénito y quistes pulmonares broncogénicos.

Se sabe que los pacientes se presentan con dificultad respiratoria significativa y desplazamiento mediastínico; sin embargo, los quistes más grandes se presentan principalmente en bebés o niños pequeños debido a sus obvios efectos compresivos sobre el pulmón afectado.

Principalmente diagnosticado con la ayuda de la radiografía de tórax, el examen de TC se ha agregado en gran medida al diagnóstico apropiado, así como al manejo de dichos quistes. La complicación tardía más prominente de estas malformaciones incluye infecciones repetidas, hemorragia, erosión en estructuras adyacentes o neumotórax espontáneo.

bulla pulmonar

La eliminación quirúrgica del quiste sintomático es la regla; sin embargo, la observación la llevan a cabo neumólogos en personas asintomáticas o con síntomas leves en el enfisema lobar congénito con la premisa de que se ha documentado la resolución espontánea.

El seguimiento a largo plazo indica que se genera algún crecimiento compensatorio después de la resección pulmonar y este mecanismo es más activo en lactantes y niños que en sujetos mayores. En las malformaciones adquiridas, los pneumatocitos y las cavidades infecciosas son importantes, como lo es la presencia de lesiones quísticas pulmonares en algunos trastornos sistémicos.

Finalmente, para mejor compresión del texto les ofrecemos el siguiente video…

Descripción de la Bulla Pulmonar
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Categorías Pulmones

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