Hemoneumotórax: Definición, síntomas, tratamiento y más

El hemoneumotórax es una combinación patológica a raíz de un neumotórax y un hemotórax, es una emergencia médica que debe ser tratada lo más rápido posible, sin embargo, no es muy común ya que las afecciones que la provocan, son tratadas de manera inmediata por lo que no se origina frecuentemente.

hemoneumotórax

¿Qué es un hemoneumotórax?

Se entiende como hemoneumotórax a un trastorno poco frecuente, pero potencialmente mortal, en el que se produce una hemorragia en el espacio pleural después del desarrollo de un neumotórax. Puede ser espontáneo o inducido por trauma, y ​​hasta un tercio de los pacientes presentan síntomas de shock, además de dificultades respiratorias como disnea. El diagnóstico debe hacerse lo antes posible a través de estudios de imágenes, que incluyen radiografía simple, tomografía computarizada o ultrasonografía.

Un hemoneumotórax se define como una acumulación anormal de sangre (> 400 ml) en el espacio pleural (entre las capas visceral y parietal de la pleura), predominantemente como una complicación de un neumotórax (que abarca alrededor del 5% de los casos) .

De igual forma, varios vasos sanguíneos localizados en las proximidades de este hito anatómico se identifican como la fuente de sangrado (los vasos en las adherencias entre las capas pleurales son los más comunes, mientras que los vasos aberrantes congénitos o una ampolla vascularizada también se describen) y la mayoría de los informes indicaron que la causa es predominantemente espontánea, en ausencia de trauma u otros eventos precipitantes.

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Sin embargo, en casos raros, el traumatismo torácico puede provocar la rotura del vaso y el consiguiente hemoneumotórax traumático, por razones aún desconocidas, este trastorno ocurre principalmente en adolescentes, con una predilección más fuerte hacia el género masculino.

Se ha descrito para el hemoneumotórax fisiopatología que está compuesta por la aparición espontánea repentina de molestias respiratorias, como disnea y dolor en el pecho, pero hasta el 30% de las personas padecen shock hipovolémico, que se manifiesta como hipotensión y mal estado general.

La importancia de un diagnóstico precoz proviene de la naturaleza potencialmente mortal del hemoneumotórax, que también podría complicarse por infecciones, una incapacidad del pulmón para recuperar su estructura o la persistencia de un neumotórax. (Ver artículo: Hemotórax)

hemoneumotórax

Como el hemoneumotórax puede ser mortal si no se diagnostica temprano, los médicos deben incluir esta entidad clínica en el diagnóstico diferencial de dolor repentino en el pecho o shock en adolescentes por lo demás sanos. Por lo tanto, un historial completo del paciente con respecto al curso y la progresión de los síntomas (así como la exclusión de enfermedades preexistentes o eventos que podrían indicar una causa subyacente) es pertinente.

De igual manera, se recomienda hacer un examen físico detallado, con énfasis en la auscultación pulmonar, son pasos vitales para sospecha un estudio de laboratorio completo, particularmente enfocado en un hemograma completo (CBC), niveles de hematocrito (tanto de sangre venosa como de la sangre aspirada), y un panel de coagulación completo, pueden proporcionar pistas útiles para confirmar el diagnóstico. Los estudios de imágenes, sin embargo, son el estándar de oro para el diagnóstico de hemoneumotórax y deben emplearse lo antes posible.

La radiografía simple del tórax y la ecografía han demostrado ser procedimientos iniciales muy útiles para la evaluación de pacientes en los que se sospecha neumotórax y hemoneumotórax. La tomografía computarizada (TC), particularmente con contraste, se usa a menudo como un método definitivo para confirmar el diagnóstico y el proceso subyacente que causó el sangrado.

¿Qué es el neumotórax?

El neumotórax se refiere a una condición en la que hay aire en la cavidad pleural. La cavidad pleural es un espacio muy delgado entre la pleura visceral y parietal de los pulmones que generalmente contiene un mínimo de líquido. Este aire anormal afecta la ventilación normal y la oxigenación dando una variedad de síntomas que se observan en el neumotórax.

Las presentaciones más comunes son dolor de pecho repentino y dificultad para respirar. El dolor a menudo se dice que es punzante, se irradia al hombro ipsilateral y es peor con la inspiración. En el neumotórax espontáneo primario, generalmente hay resolución en las primeras 24 horas, aunque puede llevar hasta 12 semanas para resolverse.

Otros síntomas del neumotórax son tos, ansiedad y sensación general de malestar general. La hipoxia y la hipotensión son características del neumotórax a tensión. Los signos físicos incluyen las siguientes manifestaciones:

  • Dificultad respiratoria.
  • Taquipnea.
  • Ausencia de sonidos al respirar.
  • Disminución de la frémilidad táctil.
  • Taquicardia.
  • Hipotensión.
  • Pulso paradójico.
  • Distensión venosa yugular.

hemoneumotórax

El pilar principal en el diagnóstico del neumotórax sigue siendo una historia clínica y un examen físico minuciosos. En el caso del neumotórax a tensión, puede perderse un tiempo valioso si no se inicia el tratamiento inmediatamente después del diagnóstico clínico.

Sin embargo, las investigaciones aún tienen un papel que desempeñar para determinar el alcance del daño y la magnitud del efecto del neumotórax. Las investigaciones que se pueden llevar a cabo incluyen análisis de sangre para determinar el grado de compromiso cardiopulmonar, también se realizaría una radiografía de tórax para evaluar la extensión de la afección y el efecto sobre el mediastino.

La tomografía computarizada es la mejor modalidad de imágenes para usar en el neumotórax, pero no se usa de forma rutinaria, la ecografía también es muy útil cuando la emplea un experto en sonología.

Tomografía para detectar Neumotórax

Igualmente, el objetivo del tratamiento es restaurar el volumen pulmonar, extraer el aire del espacio pleural y prevenir la recurrencia. Los procedimientos como la aspiración simple, la inserción de un tubo de tórax, la inserción de una válvula de una vía y la toracostomía con succión continua ayudarán a restaurar un espacio pleural libre de aire.

Otros procedimientos como la cirugía toracoscópica asistida por video y la toracotomía se pueden realizar para pleurodesis o pleurectomía. Las drogas también tienen un papel que jugar en el neumotórax causado por una afección médica subyacente, los analgésicos se usan para aliviar el dolor, las benzodiazepinas proporcionan sedación consciente y se usan antibióticos para reducir el riesgo de infección después de un procedimiento quirúrgico.

En pacientes que tienen neumotórax no complicado, la resolución completa ocurre dentro de los 10 días. El neumotórax espontáneo primario suele ser benigno y no requiere intervención médica. Sin embargo, la recurrencia ocurre entre 6 meses y 3 años después del incidente, tiene una tasa de 5 años de 28 a 32%, mientras que el tipo secundario tiene una tasa de recurrencia a 5 años de 43%.

hemoneumotórax

La recurrencia es más común en fumadores, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y pacientes con SIDA. Se han registrado muertes en pacientes con neumotórax espontáneo primario relativamente benigno, mientras que el tipo secundario tiene una tasa de mortalidad de hasta 17%. El neumotórax a tensión es una entidad en rápida evolución que conduce rápidamente a la muerte si la intervención no es rápida

Durante el inflado de los pulmones, hay presión negativa en el espacio pleural, cuando el aire entra en este espacio, causa un aumento en la presión, lo que lleva a un colapso del pulmón, una de las principales causas de esto es un trauma que podría ser debido a accidentes o podría ser iatrogénico.

Otras causas son ampollas rotas, las ampollas son de aire que se encuentran en la superficie de los pulmones, son inofensivas si permanecen intactas. También podría ser causado por una enfermedad pulmonar crónica como la fibrosis quística.

Es una emergencia médica, por lo cual debe ser tratado de forma inmediata en el centro clínico, normalmente es originado por algún traumatismo  pero si no es tratado puede ocasionar un hemotórax, que más adelante puede ocasionar la muerte, por lo que es de suma importancia el diagnóstico.
Descripción del Neumotórax

Fisiopatología

Por lo que respecta a hemoneumotórax fisiopatología es posible mencionar que se rige por dos respuestas básicas, a saber: la respuesta hemodinámica y la respuesta respiratoria. Cualquier interrupción en la integridad de la pared torácica al parénquima pulmonar puede causar una hemorragia importante que puede llenar el espacio pleural.

Dado que la cavidad pleural puede contener hasta 4 litros de líquidos, una exanguinación oculta de la sangre puede causar shock hipovolémico a un paciente sin sangrado eminente desde el exterior. Puede producirse un shock si la pérdida de sangre asciende a más del 30% del volumen de sangre o aproximadamente 1.500 ml en un hombre de 70 kg.

Los primeros síntomas de shock incluyen taquipnea, taquicardia y disminución de la presión del pulso. Mientras que la sangre se acumula en el espacio pleural, el parénquima pulmonar se desplaza y no puede expandirse con eficacia, el deterioro significativo en el intercambio de oxígeno en los pulmones debido a la recolección de sangre constituye la fase de respuesta respiratoria del hemoneumotórax.

¿Cuáles son sus síntomas?

Se han definido en el hemoneumotórax síntomas que se presentan usualmente, entre los cuales es posible destacar los siguientes:

  • Angina de pecho.
  • Falta de aliento.
  • Taquipnea.
  • Taquicardia.
  • Hipoxia (falta de oxígeno). (Ver artículo: Hipoxia Cerebral)
  • Disminución de los sonidos respiratorios.
  • Enfisema subcutáneo. (Ver artículo: Enfisema pulmonar)
  • Palpitaciones.
  • Sensación de cofre pesado.

¿Cuáles son sus causas?

Así como se definieron para el hemoneumotórax síntomas que fueron mencionados anteriormente, existen para el hemoneumotórax causas que serán descritas a continuación. Es de vital importancia comenzar diciendo que la causa subyacente exacta del hemoneumotórax solo puede realizarse mediante hallazgos radiológicos.

Sin embargo, se sabe de algunas lesiones que tienen una fuerte correlación con esta patología y que se consideran para el hemoneumotórax causas de aparición, ellas son:

  • El trauma torácico cerrado.
  • La lesión penetrante en el tórax.
  • Las costillas fracturadas.
  • La aspiración de hemotórax.

Los hallazgos radiológicos importantes durante el examen son la obliteración del ángulo costofrénico, el nivel del líquido con la sombra del aire en la parte superior y el borde pulmonar colapsado.

Interpretación de resultados radiológicos

Caso clínico de hemoneumotórax espontáneo

El hemoneumotórax espontáneo (SHP) es un trastorno poco frecuente que complica al 0.5-12% de los pacientes con neumotórax espontáneo. Implica el hacinamiento de aire y sangre dentro del espacio pleural en ausencia de trauma u otras causas obvias, el cuadro clínico puede ser dramático debido al shock hipovolémico.

Se realizó una revisión retrospectiva para estudiar esta afección potencialmente mortal y se comparó la experiencia con los casos informados en historia médica internacional.  Entre 1970 y 2000, 3489 pacientes fueron tratados en nuestro departamento con neumotórax espontáneo, setenta y dos de ellos (2%), 63 hombres y 8 mujeres, con edades comprendidas entre 13 y 80 años con una media de edad de 34 años, presentaron SHP.

No hubo un claro predominio con respecto a la localización de SHP, derecho o izquierdo. En 62 casos (87.3%) fue el primer episodio de neumotórax, mientras que en los otros 9 pacientes (12.6%) fue una recurrencia, el dolor en el pecho y la disnea fueron los síntomas iniciales que a menudo ocurrieron varios días antes de la evaluación.

En el mismo orden de ideas, veintiocho pacientes (29.5%) estaban en shock al momento de la admisión. Solo 11 pacientes (15.4%) experimentaron tos, mientras que la fiebre estuvo presente en 3 (4.2%). El intervalo entre el inicio de los síntomas y el drenaje del tubo torácico varió de 4 a 3 meses (en un caso).

hemoneumotórax

Igualmente, la historia, la radiografía de tórax y la toracocentesis se convirtieron en las herramientas de diagnóstico más útiles. En la mayoría de los casos (n = 50, 70.4%), la radiografía de tórax confirmó el diagnóstico de hidroneumotórax y reveló un desplazamiento del mediastino hacia el lado sano, en los otros 21 casos, la radiografía de tórax mostró opacidad y oscuridad del ángulo costofrénico.

Posteriormente, se realizó una toracocentesis revelando sangre fresca. El nivel de hemoglobina de los pacientes varió de 6.4 a 12 g / dl (media 7.6 g / dl) y la cantidad de sangre drenada de 100 (en un caso) a 2200 ml. La política terapéutica se decidió individualmente en función de la condición del paciente y la apariencia clínica de la enfermedad.

Todos  los pacientes de este ensayo, menos uno, fueron tratados inicialmente con toracostomía con tubo, reanimación con líquidos y solo en algunos casos con transfusión de sangre. La toracostomía con tubo sola fue efectiva en 15 casos (21%) y la toracocentesis en uno (1,4%).

El intervalo de tiempo entre el drenaje del tórax y la cirugía varió de 1 hora a 21 días. Entre los otros 55 pacientes (77.5%), 28 (39.4%) fueron operados de emergencia ya que estaban en shock, veintisiete pacientes (38%) fueron electivamente conducidos a cirugía, 21 debido a la fuga de aire persistente, la expansión pulmonar alterada y la evacuación de coágulos, mientras que 6 de ellos también necesitaron decorticación.

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La cirugía consistió en la salida de coágulos en todos los casos, mientras que en ocho casos (siete de ellos recurrencias) también hubo adherencias que debían resolverse. Se realizó la resección de la ampolla, la ligadura de la adhesión hemorrágica, el riego de la cavidad pleural y la abrasión pleural a través de la toracotomía posterolateral o lateral.

Los tejidos apicales ampollosos del pulmón adheridos a la pared torácica, o las adherencias en la región de la arteria subclavia, la aorta y la vena cava superior y finalmente las adherencias en el pericardio se identificaron como la fuente de sangrado.  En tres casos no se encontró ninguna fuente, mientras que se identificó paquipleuritis en seis pacientes. La histopatología reveló que esos tejidos bulosos y similares a cuerdas eran granulomatosos y ricos en vasos

La hospitalización varió de 3 a 40 días con una media de 14.5 días. El curso posoperatorio transcurrió sin incidentes y los pacientes fueron dados de alta postoperatoriamente dentro de los 7-12 días con reexpansión pulmonar completa. La mortalidad fue cero, el período de seguimiento varió de 1 a 8 años y se realizó con evaluación de rayos X de tórax y entrevista personal, no se observó recurrencia.

Asímismo, el SHP es una complicación del neumotórax primario o secundario y puede conducir a condiciones potencialmente mortales. El doctor Whitaker fue el primero en reportar a un paciente con SHP en 1876 que fue tratado con éxito por toracocentesis, mientras que en 1948, se hizo una decorticación en un paciente con SHP 6 semanas después del inicio de los síntomas.

Análisis completo del Neumotórax

Es un trastorno poco frecuente con una incidencia de 0.5-12%, 2% en nuestra serie. En  otro estudio solo un paciente de cada 10 sufría de neumotórax recurrente, mientras que en nuestra serie, nueve pacientes (12.6%) presentaron un episodio recurrente. En diferentes informes hay una predisposición masculina mencionada.

La razón de la infrecuencia relativa en las mujeres no está clara. Por lo que se sugirió que la predisposición masculina a la hemorragia puede deberse a la fuerza adicional en el ejercicio e informó una relación hombre-mujer en SHP de 25.4: 1. En esta serie, la relación fue 7.8: 1 similar a la del neumotórax espontáneo.

Los mecanismos de hemorragia descritos en SHP son: sangrado, ya sea de una adherencia vascular apical desgarrada entre la pleura parietal y visceral o de vasos aberrantes congénitos rasgados entre la pleura parietal y la ampolla a medida que el pulmón se colapsa o debido a la ruptura de bullas vascularizadas. También se han notificado vasos aberrantes entre la pleura parietal y las ampollas.

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En este orden de ideas, solo unos pocos estudios angiográficos se realizaron durante el sangrado mostrando vasos aberrantes de diferente origen. Los estudios de anatomía patológica revelaron anomalías alrededor de la bulla, o una bulla engrosada con tejido colagenoso compatible con una adhesión desgarrada. El examen del vaso aberrante mostró fibrosis con depósitos positivos de azul alciano en los medios y en la íntima que indicaban una incapacidad del vaso para retraerse después de la alteración.

Al igual que las características clínicas dependen principalmente de la cantidad de pérdida de sangre y de la fuga de aire. Los objetivos del tratamiento incluyen reanimación, hemostasia y reexpansión del pulmón. El tratamiento inicial consiste en la reanimación con líquidos y el drenaje del espacio pleural, también pueden requerirse transfusiones de sangre homólogas, aunque la mayoría de los pacientes no recibieron ninguna, ya que eran jóvenes y podían recuperarse de la anemia postoperatoria.

Las indicaciones para la toracotomía fueron choque hipovolémico, hemorragia continua (100 ml / h), fuga de aire persistente, alteración de la expansión pulmonar, paquipleuritis o neumotórax recurrente. Cuando no hubo tal caso, el paciente fue tratado de forma conservadora mediante toracostomía por sonda individual. Intraoperativamente, se identificó el sitio de sangrado, se cauterizó o ligó la adhesión y se selló la fuga de aire al extirpar la enfermedad apicolítica, posteriormente, se realizó abrasión pleural y se aseguró un drenaje efectivo.

Intervención Quirúrgica de Neumotórax
La cirugía toracoscópica asistida por video se convirtió en el mejor abordaje para muchos problemas toracolupópicos, especialmente para el neumotórax espontáneo. Se considera un método alternativo que reduce el trauma quirúrgico, causa menos dolor postoperatorio y da como resultado una estancia hospitalaria más corta.

Por lo cual, se puede usar en cirugía electiva después de la reanimación inicial. En nuestra opinión, una toracotomía limitada es más segura en los casos de shock en los que ocurre una hemorragia mayor y en los casos “crónicos” en los que la fibrina se ha organizado y las seudomembranas en forma de gel se transforman en adhesiones firmes que conducen a paquipleuritis.

El intervalo de tiempo entre el drenaje del tórax y la cirugía varió de 5 a 21 días para el grupo tratado de forma electiva en el caso clínico antes presentado. Desafortunadamente, la estadía en el hospital fue muy larga para este grupo y los pacientes informaron una mala calidad de vida. Los autores sugieren que la toracotomía temprana en una base electiva es más rentable, ha habido algunos informes a favor del abordaje conservador con drenaje de tórax.

 

Si de esta forma se puede evitar el sangrado excesivo y no arriesgar la vida del paciente, se debe proceder a una monitorización invasiva del paciente, como se hizo en 16 casos de aquella serie, por lo tanto, se recomienda la evacuación de cualquier resto de sangre pleural después del drenaje del tórax. Otros médicos en su revisión en 1942 informaron una mortalidad del 32.5%.

En informes recientes, la mortalidad es muy baja gracias al reconocimiento temprano de esta rara entidad, la monitorización invasiva y la toracotomía de emergencia cuando es necesario. En conclusión, se busca enfatizar que la aparición de una línea de fluido de aire en el examen radiológico, el desarrollo de un derrame hemorrágico y un shock deberían alertar al médico sobre esta entidad. El reconocimiento temprano y la intervención quirúrgica debido a la posible evolución letal es realmente importante.

Diagnóstico
La edad e historial de un paciente, la evaluación clínica, la evaluación radiológica, la aspiración de aire y sangre y la determinación de hemoglobina en la sangre aspirada pueden ser herramientas de diagnóstico muy útiles para diferenciar entre SHP y un derrame manchado de sangre. La tomografía computarizada para excluir neoplasias solo puede ser útil en pacientes estabilizados antes de la cirugía electiva, la política terapéutica debe decidirse individualmente en función del estado del paciente y la apariencia clínica de la enfermedad.

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Tratamiento

El hemotórax es un problema que se encuentra comúnmente en la práctica médica y se relaciona con mayor frecuencia con traumatismos torácicos abiertos o cerrados o con procedimientos invasivos del tórax. El hemoneumotórax espontáneo es menos común que el hemoneumotórax espontáneo y puede tener varias causas, como el uso de anticoagulantes, neoplasias y ruptura de adherencias pleurales.

La identificación por radiografía y toracocentesis está indicada y el tratamiento del trauma subyacente debe comenzar de inmediato. Después de la inserción de un tubo torácico grande, la profilaxis antibiótica en pacientes con traumatismo debe administrarse durante 24 h.

Por lo cual tratamiento adicional depende de la estabilidad hemodinámica del paciente, el volumen de sangre evacuada y la aparición de pérdida de sangre persistente. La exploración quirúrgica mediante VATS o toracotomía es necesaria si se han acumulado > 1.500 ml de sangre y / o se observa una producción continua de > 200 ml de sangre por hora.

Procedimiento de exploración con VATS

Si la hemorragia es menos grave, debe realizarse una cuidadosa investigación de la causa subyacente y la sangre debe ser evacuada por toracostomía con tubo. Si la sangre coagulada se retiene a pesar de la toracostomía con tubo, la terapia fibrinolítica intrapleural se puede aplicar a coágulos y adherencia, si el tratamiento conservador es insuficiente, se recomienda un abordaje quirúrgico con VATS o toracotomía para evitar complicaciones posteriores.

De igual forma, el tratamiento principal del hemoneumotórax depende del procedimiento invasivo. El paciente que tiene una forma grave de esta patología debe descomprimir a través del tubo torácico antes de comenzar cualquier procedimiento.

En caso de hemoneumotórax de tensión, la descompresión con aguja de gran calibre se coloca en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, para minimizar las posibilidades de infección, su proveedor de atención médica también puede recetarle antibióticos.

Los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con signos de hemotórax deben ser atendidos con prontitud. A la estabilización del estado cardiopulmonar se le da la máxima prioridad seguida de la pronta evacuación de la sangre recogida y el neumotórax en el espacio pleural. La aplicación de una toracostomía por sonda en pacientes con hemotórax sigue siendo el principal modo de tratamiento.

De igual manera, el uso de una Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) permite la eliminación directa de los coágulos en la pleura y la colocación precisa de los tubos torácicos. El VATS también se puede usar en la ligadura directa de los sangradores de tórax para controlar la progresión del hemoneumotórax en algunos casos. Incluso en casos tardíos de coágulos retenidos, el VATS puede resultar útil para evacuar estos coágulos cuando el paciente ya está estabilizado.

En casos de hemoneumotórax no traumático, el abordaje de la toracotomía abierta puede ser indispensable. Este procedimiento es muy útil en los siguientes procedimientos quirúrgicos intratorácicos:

  • Grapado de lesiones bullosas.
  • Resección de enfermedades cavitarias y tejido pulmonar necrótico.
  • Detección de malformaciones arteriovenosas.
  • Reparación del aneurisma aórtico.

El neumotórax residual se trata mediante fibrinólisis a través del tubo de tórax utilizando estreptoquinasa o uroquinasa en solución salina. La instilación regular de compuestos fibrinolíticos en la pleura tiene una tasa de éxito de hasta el 92%. Finalmente, para mejor comprensión del texto se ofrece el siguiente material audio visual que servirá como apoyo a todo lo explicado en el artículo y sabrá ilustrar muy bien qué es un hemoneumotórax.

Descripción del Hemoneumotórax
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