Cuando un paciente presenta un caso de ojo congestivo, enrojecido, con una conexión purulenta en cámara anterior, edematizado, con una motilidad ocular restringida, aunado a una infección severa, debe actuarse  con prontitud haciendo una ananmesis para enfocar el diagnostico que descarte si se está frente a una etiología de origen micótico o bacteriano que responde a una Endoftalmitis.

¿Qué significa Endoftalmitis?

Se trata de la inflamación de lo tejidos y líquidos intraoculares que pueden ser de causa infecciosa o estéril y su incidencia de Endoftalmitis por postquirúrgica es baja, de un 0,05 al 03 % y la cirugía que tiene mayor cantidad de Endoftalmitis es la trabeculectomía; es decir, es la intervención que más frecuentemente desarrolla Endoftalmitis.

Es imprescindible para el equipo médico que se encuentra frente a un paciente con Endoftalmitis hacer un pronto distingo de la enfermedad para determinar no solamente si se trata con antibiótico o antimicónico, sino fundamentalmente para tener una referencia e identificar el mecanismo a emplear par solucionar los problemas. De igual forma es importante que  el paciente cuente la historia de vida si presentó una contusión o perforación con algún material de origen vegetal o metal y determinar el cuadro infeccioso.

El paso del tiempo es un factor que tiende hacer enemigo en estos casos, porque según las historias médicas y los registros que se manejan en la ciencia con esta enfermedad, existen un ojo llamado simpatizante y otro llamado simpatizado; y lo que ocurre es que esta infección afecta al ojo contra lateral y surge una oftalmía simpática; que es un cuadro que aparece con un Uveítis anterior y tiene severos peligros de perderse también.

Por otro lado, el médico especialista debe considerar que si esta infección permanece unos días en el ojo es alta la posibilidad de que la infección tome el cielo cavernoso y  lleve al paciente a una condición más severa, esto quiere decir que se debe actuar con suma prontitud, por estar frente a una infección. Es de vital importancia llevarlo inmediatamente al oftalmólogo para que el especialista encamine al paciente.

Factores de riesgo para el desarrollo de una Endoftalmitis

Entre los factores de riesgo que se pudieran presentar para el desarrollo de una Enfolftamitis principalmente están las anormalidades palpebrales, blefaritis, meibomitis y otros factores como las limpiezas inadecuadas del campo pre operatorio, es decir, cuando los materiales que se usan en cirugía están contaminados y a medida que va pasando el tiempo de cirugía también aumentan las taza de infecciones. La rotura de capsula posterior cuando hay vitreo también aumenta el riesgo de Endoftalmitis, y de igual forma cuando la herida no queda bien cerrada. 

Se cuenta con tres fuentes de contaminación para que se tenga una Endoftalmitis; la aérea, las soluciones y medicamentos, la de los tejidos y la del instrumental quirúrgica.

Los factores de riesgo que van a empeorar el pronóstico de los pacientes con Endoftalmitis son los que tengan membranas epirretiniana, edema macular, degeneración pigmentaria, isquemia cerebral, desprendimiento de retina ya en el diagnostico inicial, entre otras.

Los predictores de peor diagnósticos van hacer obviamente el numero uno en la agudeza visual que tengan percepción de luz, edad y factores relacionados con la inmunología del paciente, la presencia o no de otras patologías como diabetes mellitus que empeora todavía más el pronóstico.

Clasificación de Endoftalmitis

Como se dijo anteriormente; la Endoftalmitis se presenta en la categoría de infecciosa y no infecciosa. Dentro de la infecciosa están la exogena y endonega; la exogena es en el post operatorio y son básicamente son las que tienen inoculación directa del microorganismo, generalmente ya sería de operación y cirugías intraoculares o bien por traumatismos. En cuanto a la endogena que es la otra en incidencia, se observa por medio de la vía hematógena por una diseminación de algún proceso patológico sistémico infeccioso generalmente. Luego están la no infecciosa que entra la más común en la post operatoria.

Diagósticos de Endoftalmitis

En cuanto al diagnostico diferencial hay que establecerlo con otras entidades inflamatorias. En el caso de la cirugía de catarata es necesario mantener siempre una buena viszualización del segmento anterior y observar si no es una inflamación secundaria a la presencia de restos corticales o de núcleo. Generalmente en estos pacientes se observan datos que orientan a que sean de origen inflamatorio, y existen otros síndromes de la toxicidad del segmento anterior, en el cual la diferencia en relación a las Endoftalmitis es que se presenta en una forma mucho más rápida.

Generalmente se espera al primero o segundo días del postquirúrgico. Cuando se toma un cultivo, la mayoría de las veces son negativos y se observa que se presenta de forma secundaria con lidocaina intracameral o el uso de sustancias con preservadores.

Cuando se toma el estudio ecográfico, generalmente estos pacientes tienen densidad de medios o muy ligera en el segmento posterior. Generalmente los pacientes tienen más un cuadro inflamatorio a nivel del segmento anterior.

Los diagnósticos diferenciales más difíciles se presentan cuando muchas veces un paciente en post operatorio al día siguiente se observa y el que cumple esta función no es el mismo que lo operó. Para estos casos están el TASS que significa síndrome toxico de segmento anterior, así como cuando si la cirugía fue muy larga se presenta el aumento de inflamación que muchas veces puede arrojar un diagnóstico erróneo, también está el caso cuando quedan fragmento de lentes, o cuando se mezcla con hemorragias vitreas o el uso de triansinolone en la cirugía.

Todos estos episodios pueden complicar el diagnostico diferencial de la Endoftalmitis, cuya presentación se divide en aguda, subaguda y crónica. La aguda es la que más rápido comienza, la subaguda es a la semana y la crómica cuando pasan más de quince días. La progresión puede ser gradual o rápida y a la que los médicos tienen mayor preocupación es a la Endoftalmitis de progresión rápida.

El tiempo de evolución en las agudas para las Endoftalmitis es de una a dos semanas. Generalmente el tiempo que se espera es de cinco a siete días, sin embargo, cuando es menos días, cuatro aproximadamente, se presenta una gran virulencia.

El curso de esta enfermedad es rápida, por tanto se debe detectar precozmente, se debe tener la sospecha a manifestarse los síntomas iniciales.

Síntomas de una Endoftalmitis

Una persona que padece de una Endoftalmitis comienza a presentar enrojecimiento ocular y dolor, pero no siempre presenta disminución de visión y esto es extraño para un médico especialista que lo atienda, y por ende requiere de más exámenes y análisis de profundidad.

Serán también la presencia de la baja visual en aquellos pacientes en los que se espera una mejoría. Otros síntomas es la presencia de hiperemia. En muchos pacientes que han sido tratados en esta enfermedad y de los que ya se manejan ciertos datos y conocimiento de la Endoftalmitis se detecta que los principales síntomas que presentaban eran la visión borrosa en 94.3%, el ojo rojo en 82% y el dolor se ubica en 74%.

En cuanto al edema palpebral los datos son un 85% de hipopion y la mala agudeza de visión de percepción de luz. Epidemiológicamente en la Endoftalmitis postoperatoria es la que más se describe y anteriormente se encontraba una incidencia del 0.8% al 0.68. Esta incidencia a pesar de que se han tenido mejor conocimiento en cuanto a la patología ha ido en aumento y se cree que es consecuencia de las nuevas incisiones auto sellantes o la nueva tecnología en las micro incisiones, en donde se nota un progreso de 0.2.

Las cirugías filtrantes aportan la incidencia de Endoftalmitis postoperatoria mas baja que es secundaria en la cirugía de cataratas y otras descritas en donde simplemente se van a presentar con menor incidencia como el Estrabismo, cerclaje escleral o pterigión.

En cuanto a cirugía de vitrectomía las micro incisiones auto sellantes generan riesgo de oftalmitis porque no son suturados y tienden a encontrarse con una hipotonia postoperatoria. Generalmente se prefiere otro tipo de tamponada en caso de líquido porque existe un poco más de riesgo de que exista una hipotonia postoperatorio y por lo tanto hay entrada de micro organismo.

Obviamente debe hacerse un incarceramiento en el sitio de la herida de vitreo porque se cree que ayuda a promover una introducción del germen.

Es importante tener en cuenta una sospecha clínica cuando el paciente acude con los datos cardinales antes mencionados, pero se debe observar cualquiera de los otros datos que orientan al médico para que el paciente esté presentando una Endoftalmitis, que es verificar la característica de la herida, por si está ante una cirugía facoemulsificación, se encuentran infiltración en puntos de sutura, se debe observar la filtración del sitio de la herida, encarceración por otros tejidos en caso de cirugía de retina, por vitreo, en caso de cirugías de catarata, etc.

La importancia de la toma de la agudeza visual determina el tratamiento y el pronóstico del que debe hablarse al paciente. Tal toma de la agudeza visual debe ser tomada de forma adecuada para evitar falsos datos al momento de tomar una decisión.

Generalmente se recomienda que la iluminación venga siempre detrás del paciente, esto con el propósito de no cometer errores en la toma de la agudeza.

Causas de Endoftalmitis

Las cepas más comunes que desarrollan Endoftalmitis son las post quirúrgicas agudas, que en general están desarrolladas por los estafilo coagulasa negativo, mientras que en general las que son de desarrollos más lentos estadísticamente suelen ser P acnes, hongos o gram positivo.

Cuando se presenta un paciente con una Endoftalmitis lo que se debe que hacer en primer lugar es tomar la agudeza visual, porque a parte sirve para determinar la evolución del paciente. Se pone en la lámpara hendidura y se evalúa, se van observando diferencias si es TASS, inflamatoria o escéptico, es decir no infecciosa.

Muchas veces también haciendo una ecografía se logran observar detalles que respaldan el diagnostico en la enfermedad; por ejemplo, si hay vitritis, porque muchas veces el que controla al paciente no es idóneo y no puede determinar si el vitreo está tomado o no.

Cuando se tiene un caso de Endoftalmitis es necesario tomar una muestra, es decir, de cámara anterior, de posterior, se envía a análisis y a parte debe hacer las inducciones intravitreas de acuerdo al diagnostico del paciente o la vitrectomía de ser necesario. Es clave hacer las toma de muestras, porque habitualmente no se hacen y es un error del médico para el pronóstico el paciente y a veces podría ser un error médico ilegal.

Consecuencias de una Endoftalmitis

El tema de la Endoftalmitis no es un caso que ningún médico desea tener de los que realizan cirugía intraocular por el hecho de que se trata de una complicación más grave y devastadora en donde se puede ver involucrado incluso la preservación del globo ocular. Se sabe que esta patología tiene consecuencias graves y generalmente a pesar de un buen resultado todo llevará a secuelas visuales importantes.

Características microbiológicas en Endoftalmitis

En cuanto a las características microbiológicas lo que se espera o lo que es lo más común en estas patologías es que sean de origen bacterianos. Los hongos están descritos generalmente cuando son secundarios a fluidos intraoculares, es decir, la solución que se emplea en el transquirúrgico.

Se detecta que es debido a la facoemulsificación en un 22% y en cirugías intracapsulares se presentan una incidencia mucho mayor por el sitio de la herida o por el tamaño de la herida del 24% al 43 %. Los gérmenes más involucrados son los gram positivo en su mayor número, coagulosa negativa en el 70% y así sucesivamente. Los enterococos están descritos más por el hecho de la flora que encuentra en la orofaringe y por esto es la importancia de que durante la cirugía se debe verificar que se encuentre con un cubre bocas bien colocado.

Algo importante por destacar es que a veces los cultivos salen negativos es por una falla en la toma de la muestra.

Tratamiento en casos de Endoftalmitis

En el régimen de tratamiento que más se usa para el Endolftalmitis actualmente en intravitrea es el componente de vancomisina y ceftacidyna. Algunos médicos usan amicacina, que actualmente está en desuso o se usa menos porque muchas veces se excede ligeramente en las concentraciones tóxicas a nivel retinal.

Si se toma un caso, por ejemplo, de una persona que no tiene un centro clínico cercano a su lugar de residencia y ya pasan unas cuantas horas con tal condición en el ojo y se comprueba que la infección es de origen bacteriana, la técnica más inmediata que deben realizar es una punción o una paracentesis de la cámara anterior, colocando un anestésico utópico, con una jeringa con aguja de 25 g.

La paracentesis se hace a nivel del limbo esclerocorneal buscando que la aguja no vaya en posición perpendicular al ojo sino que vaya en forma paralela al limbo, para esa manera evitar con la aguja tocar el cristalino por tener altas probabilidades de provocar una catarata.

Si se hace una paracentesis extra, servirá para tres casos; en primer lugar se podrá obtener de la paracentesis que se abra la barrera hemato ocular y obtener varios mecanismos de defensa para el globo ocular. En segundo lugar permitirá aspirar y tomar material de la cámara anterior para realizar un estudio bacteriológico y como tercer punto, si se tiene la alta sospecha de que se está frente a una micosis, se tratará dejando en la cámara anterior en dimensiones específicas la posibilidad de un anfotericina.

Si se sabe que se está frente a una bacteria se hacen diluciones del antibiótico o de antimicótico en soluciones de lagrimas artificiales donde se le indica al paciente que coloque una gota durante 24 horas, se prescriben otras gotas según el caso y vuelva a consulta al día siguiente. Lo ideal es que asista a un oftalmólogo porque la gran parte del tiempo la ha manejado este especialista, considerando que es él quien manejará el resto de la patología.

Si se observa que se ha hecho refractaria la medicación que se ha hecho en forma intracamerular, al hacer paracentesis, en forma utópica a través de gotas, una de las formas que se tienen a las 24 horas es hacer inyecciones intravitreas de cualquier fármaco de cuerdo a la etiología que se piensa que se trata.

Es importante recalcar que el crecimiento de un gram positivo o un gram negativo se va a tener rápido, entonces los médicos especialistas tratantes comienzan a orientarse y a centrarse en que se encuentran frente a una bacteria, sin embargo en caso de que sea una micosis se va a llevar mucho más tiempo y se aplica el tratamiento con inyección intravitrea del antimicótico o el antibacterial.

Posteriormente se vuelve a conseguir con la gotas una cada hora, a las 48 horas de haber iniciado el cuadro se vuelve a citar el paciente y éste se observa si evolucionó favorablemente o no, y es necesario estudiar si tiene una buena motilidad ocular porque una vez que empiece en la cámara anterior se extiende y llegan a infiltrarse los músculos intrínsecos del ojo y la motilidad ocular pierden su conservación, y se está convirtiendo en un cuadro mucho más complejo y seguramente se llega al punto quirúrgico.

En aquellos casos de Endoftalmitis en que la motilidad ocular está afectada pero si se observa que la infección no llega y a pesar de las inyecciones intravitreas que se realizan una por día, se debe proceder a una cirugía compleja hecha por el oftalmólogo una vitrectomía, en donde se accede al ojo por diferentes vías a cuatro milímetro del limbo esclerocorneal ingresando con una solución especial para mantener el ojo con una tensión angular constante.

Por otro lado se ingresa con fibra óptica también a cuatro milímetros de la vía que sea factible una visualización de poder hacerlo y por la otra vía que es la tercera, se tiene un equipo de vitrectomía que tiene una incisión para reemplazar todo el vitreo.

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Pueden ocurrir dos cosas, que el cuadro evolucione favorablemente, al paciente se le salva la vía porque no avanzó, se salva el ojo contra lateral pero a veces la toxicidad que hubo en la retina es tal que las células retinianas no responden anatómicamente y el paciente queda perfecto pero no tiene una respuesta visual.

Otras veces ocurre -que son las menos frecuentes- que afortunadamente el paciente preserve su visión, y está demostrado que en aquellos pacientes en donde se aplicó de forma más ejecutiva en cuanto al tratamiento médico y quirúrgico son las que mejor respuesta visual tienen.

Pero nunca es una respuesta visual de 20/20 como una respuesta visual o a lo mejor el paciente logra una o dos décimas de visión como resultado final de su tratamiento en los mejores casos. Pero cuando esto no obtiene una respuesta favorable y el ojo empieza a entrabarse, pierde la movilidad, se cae un poco en la negación de la oftalmología, y se aplica la evisceración; que significa vaciar el contenido del globo ocular, es decir, enucleaciones, destinado fundamentalmente para los tumores.

Por ejemplo, en un melanoma ocular o en casos de coroideremia, cuando son muy grandes, que excede de los doce milímetros es cuando se presenta una enucleación.

En caso de una evisceración, alrededor del limbo esclerocorneal se saca la cornea y se hace un curetaje de todo lo que es el interior, quedando la esclera y conjuntiva para hacer un implante de acrílico, que pueden ser expulsado al cabo de un año aproximadamente, pero con el vacío del globo ocular posteriormente puede colocarse una prótesis de acuerdo al caso.

Todo paciente que acuda a una consulta con una conexión purulenta en cámara anterior con antecedentes de que tuvo alguna contusión de origen vegetal, traumatismo que comprometió la cornea y que perforó el globo ocular, lo más probable es que se tenga una Endoftalmitis.

En la medida que sea posible es necesario llevar al paciente a un especialista que se ocupará de forma oportuna. En caso que se tenga muy distante el médico, se debe hacer los procedimiento que se mencionó anteriormente bien sea con antibióticos o antimicóticos con una paracentesis en la cámara anterior.

Es importante recalcar que al presentarse estos casos, el equipo médico se encuentra no solo frente a la posibilidad de la pérdida visual del ojo, sino que de no actuar rápidamente puede haber la pérdida del ojo contra lateral por lo severo de la Endoftalmitis.

La Endoftalmitis, luego de haber visto todo este proceso para pasar a la cirugía puede llegar a ser una complicación devastadora para el ojo y a veces hasta en la parte emocional del paciente. Los gram positivo son los que tienen la incidencia principal. Hoy existe una tendencia que en vez de hacer un intravitrea, se prefiere adelantar la vitrectomía.

Tratamiento de vitrectomía

En cuanto a la aplicación de vitrectomía como tratamiento en la Endoftalmitis, el mundo de la ciencia médica explica que  también hasta cierto punto muy controversial por la preferencia de algunos médicos de hacer la toma de vitreo para los cultivos y en ese momento aprovechar para después hacer la vitrectomía.

Sin embargo, anteriormente se realiza la vitrectomía hasta que el paciente tenía percepción de luz, esto es para reducir los microorganismos infecciosos, toxinas y materiales inflamatorios. Las desventajas radicaban en que si se entra de forma temprana se presenta mayor riesgo de presentar retinotomías y generalmente existen dos formas de entrar para hacer una vitrectomía.

Papel de la profilaxis en casos de Endoftalmitis

Anteriormente ya se había mencionado este tema en cuanto a antibióticos se refiere, no existe algo escrito en cuanto a estos fármacos pero lo más importante es que antes de iniciar cualquier procedimiento pre operatorio se tenga un buen aseo del ambiente, con aislamiento de las pestañas conociendo la flora y poner atención con la yodopovidona que es la que se ha ocasiona muerte por la disrupción del citoplasma de la bacteria. Generalmente lo que se recomienda que sea un 5% en los fondos de saco y el 10% en periocular.

Eso va a reducir la flora en un 91%, de ahí su importancia, y los antibióticos tópicos a veces se usan y a veces no.

En resumen, la Endoftalmitis post operatorio es la que se presenta semanas o meses después de haber realizado el procedimiento operatorio. Esta generalmente se va a manifestar de forma un poco menos explosiva que la forma aguda en donde se tendrá como principales organismos aislados propionibacterium especies y las bacterias generalmente serán menos virulentas. Es por ello que la sintomatología es menos explosiva.

Generalmente estos pacientes se presentan con dolor moderado, el hipopio a veces no se observa, pero cuando el médico es minuciosos tal vez se pueden observar células en cámara anterior, y también hipopio en el ángulo, presencia de puestos queraticos en cámara anterior y en ocasiones se puede encontrar una placa blanquecina intra capsular.

La aspiración que se realiza se recomienda que se haga cuando sea en cámara anterior- una cantidad de .1 ml y cuando es en cavidad vitreo que sea de .1 a .3 ml, esto a nivel de la vía pars plana.